Le Laser: une révolution dans le traitement de l'onychomycose

Par Dr Rita El-Khoury, podiatre

Polyclinique Médicale Concorde, Laval

(450) 629-7659

C

e qui semblait impossible hier, devient réalisable aujourd'hui et paraîtra demain, une évidence. Je pense notamment à la révolution multidisciplinaire du Laser. Grâce à l'avancée technologique de notre époque, celui-ci fait rêver dans plusieurs domaines (médical, esthétique, industriel) par ses utilisations entre autres dans la chirurgie oculaire, l'épilation, l'enlèvement des tatouages, la soudure et la découpe. La plupart de ses utilisations découle de cette capacité d'augmenter la température très rapidement et de façon parfois intense sur un même point de matière. Cette nouvelle modalité est devenue disponible aujourd'hui pour le traitement d'une maladie insidieuse : l'onychomycose. Dans cet article, je tiens à partager quelques résultats et photos que j'ai moi-même obtenus en utilisant le FootLaser fait par PinPointe (Cynosure).

Plusieurs études à grande échelle indiquent qu'approximativement 14-18% de la population générale ont une infection fongique de l'ongle, cette incidence augmente à 48% chez les personnes au-dessus de 70 ans. Trichophyton rubrum et Trichophyton mentagrophytes constituent à eux deux, au minimum, 80% des onychomycoses. Les ongles des orteils sont 7 fois plus souvent infectés que ceux des doigts en raison de la vitesse de croissance de la tablette, environ 3 fois plus lente aux pieds.

Les remèdes homéopathiques sous forme de composants naturels ou d'huiles essentielles tels que l'eau de Javel, l'huile de théier («Â tea tree oil »), le vinaigre, l'Aloe Vera et les rince-bouche («Â Listerine ») fonctionnent rarement et sont pour la plupart une perte de temps et d'argent. Les traitements pharmacologiques sont normalement plus efficaces pour l'onychomycose (Terbinafine oral ou Penlac 8% solution). La laque de ciclopirox à 8% est efficace dans le traitement des onychomycoses légères à modérées. Les résultats sont mitigés ; au bout d'un an, le temps de réussite varie entre 10% et 35%. Les traitements topiques (Loprox 1% crème ou Lamisil crème) ne sont pas adaptés en raison de leur incapacité de diffuser à travers la barrière unguéale (là où le champignon se développe) en plus de ne pas rester au contact du site d'application de façon suffisamment longue (aussitôt essuyées).

En quoi consiste le traitement au Laser?

Depuis février 2011, le Laser PinPointe est approuvé par Santé Canada. Il a été approuvé aux États-Unis  par la FDA (Food and Drug Administration) en octobre 2010 suite à 5 années de recherche. Des études cliniques prouvent que 71,4% des patients traités ont obtenu une nette amélioration de l'apparence de l'ongle au-delà de 12 mois.

Le Laser PinPointe émet une énergie lumineuse invisible à l'intérieur et à travers l'ongle, ainsi que sur la surface cutanée autour de l'ongle. Cette énergie est alors absorbée par les pigments des organismes fongiques, provoquant un effet thermique qui va endommager et détruire les champignons. Si tous les organismes présents sont détruits, l'ongle repoussera normalement et retrouvera sa transparence et sa texture naturelle. Pour cette raison, plusieurs séances sont nécessaires pour une éradication complète.

Procédure

La préparation des ongles d'orteils avant le traitement au Laser est sans aucun doute un des facteurs de réussite de la procédure. L'énergie du Laser pénètre typiquement les tissus à une profondeur d'environ 3 à 4 mm. Les ongles doivent donc être aussi fins que possible et réduits à une épaisseur de 1 mm pour permettre à une quantité suffisante d'énergie d'atteindre efficacement le tissu subunguéal sans être absorbée ou diffusée par la plaque d'ongle. C'est à ce moment que l'intervention du podiatre se produit.

Traitement initial

Avant préparation                             Après préparation                Après 1 seul traitement

Lors du traitement, une sensation de chaleur ou douleur légère est souvent ressentie. Les paramètres sont ajustables en fonction de la sensibilité. Aucune anesthésie n'est nécessaire. La procédure prend environ 30 minutes pour l'ensemble des ongles affectés. L'amélioration de l'apparence de l'ongle est notée aussitôt que celui-ci repousse. La réussite est attribuable à des facteurs variés, souvent environnementaux (chaussures fermées, humidité). Outre le traitement des ongles avec le Laser, il faut également aborder les habitudes du patient pour éviter toute récurrence du champignon. Des mesures préventives sont donc discutées. Le patient doit comprendre la procédure et avoir des attentes réalistes avant de commencer le traitement. Comme pour tous les traitements visant à éliminer l'onychomycose, plusieurs séances sont nécessaires.

En mars 2013, je me suis procurée cette nouvelle technologie étant donné une forte demande et un grand besoin pour ce service auprès de la population vieillissante. Jusqu'à maintenant, j'ai traité un peu plus de 100 patients. Voici une étude de cas d'un de mes patients qui a obtenu une guérison complète.

Cas clinique

Il s'agit d'un patient de 54 ans, en très bonne santé, non-fumeur, actif et dynamique, qui se présente à la clinique, accompagné et référé par son épouse, pour le traitement de ses ongles mycotiques au pied gauche; l'hallux étant plus sévèrement infecté. Cette condition date depuis déjà plusieurs années et lui cause une gêne cosmétique constante et inconfortable en voyage. Aucune douleur ou sensibilité n'est associée.

Étant comptable agréé dans une grande firme, le patient est toujours bien habillé avec élégance. Ses chaussures trop ajustées causent des microtraumatismes répétés de la plaque unguéale avec onycholyse et semblent être le facteur favorisant. Par ailleurs, l'humidité retrouvée dans cet environnement peut être un autre vecteur favorable à la contamination (transpiration), car les champignons se développent plus rapidement à la chaleur, l'humidité et la pénombre. Au cours des années, il a remarqué que ses ongles se détérioraient avec les signes évocateurs suivants : ongles jaunis, épaissis et décollés. C'est alors qu'il a décidé de venir consulter le 7 mai dernier. Aucun traitement auparavant n'a été réalisé.

Suite à l'anamnèse, ses pieds ont été examinés et différents traitements conventionnels lui ont été expliqués. Le patient a opté pour la solution au Laser, car il ne souhaitait pas être soumis à des effets indésirables secondaires ou à des interactions médicamenteuses possibles comme avec la médication orale : Itraconazole (Sporanox), la Terbinafine (Lamisil) ou le Fluconazole (Diflucan).

Comme les caractères cliniques étaient hautement suggestifs d'une onychomycose, aucun examen histopathologique ou prélèvement n'a été fait. J'ai réalisé, au cours du temps, qu'il y avait souvent une négativation de l'examen mycologique. Par ailleurs, cliniquement, il y avait un retour à la normal de l'ongle traité. Un tiers des patients avec culture négative peuvent avoir un résultat faussement négatif après un nouvel examen. Étant donné cette divergence qui sème une confusion inopportune, la culture et l'examen direct au KOH ne font pas toujours partie de la routine étant donnée leur spécificité.

Le patient a été informé que la durée du traitement était variable d'une personne à l'autre. Des facteurs tels que les traumatismes, le manque d'hygiène, l'hyperhydrose, la mauvaise circulation, la durée et la sévérité de l'infection, l'âge et l'état de santé général peuvent influencer les résultats. Des suivis réguliers aux 2 mois ont été effectués et des photos ont été prises à chaque séance.

Voici les résultat obtenus :

Figure 1. Première visite à mon bureau le 7 mai 2013 avec un diagnostic clinique d'onychomycose. Photos prises avant et après le débridement.

(Pré-traitement)

Figure 2. Apparence des ongles 2 mois post-traitement, soit le 25 juillet 2013, le 10 septembre 2013 et finalement le 26 novembre 2013.

En dépit d'une excellente réponse thérapeutique au Laser, des mesures de prévention ont été prises pour éviter la rechute ou la réinfection. Le patient était très satisfait des résultats obtenus.

Voici 3 autres cas où les patients étaient exposés à la contamination :

Figure 3. Patiente ayant reçu un seul traitement au Laser. Guérison complète après 2 mois

Figure 4. Patient ayant reçu 3 traitements au Laser. Guérison complète après 6 mois

Figure 5. Patient ayant reçu 2 traitements au Laser. Guérison complète après 4 mois.

En conclusion, même si la technologie laser est relativement récente, il est possible de remarquer qu'elle a déjà fait ses preuves sur plusieurs centaines de patients. Elle répond à des hauts standards de qualité et est de plus en plus intégrée et adoptée dans notre pratique. Un modèle simple, facile à utiliser, sécuritaire, avec peu et souvent pas d'effets secondaires. Tous les traitements ont en commun d'être longs, car c'est la repousse saine de l'ongle qui montre l'efficacité. Si je reviens à mon cas clinique, mon patient a retenu que la patience est une grande vertu. Comme en comptabilité, les efforts et la patience sont récompensés et un suivi adéquat est recommandé pour avoir de beaux ongles. Ça prend beaucoup de temps et d'argent. De nos jours, comme le savent très bien les comptables, qu'est-ce qui ne nécessite pas de temps et d'argent ?

Tableau I		Diagnostics différentiels des onychodystrophies
      Onychomycose : dans la moitié des cas
      Onychogryphose
      Onycholyse idiopathique
      Troubles anxieux
      Maladies dermatologiques : Psoriasis/Syndrome de Reiter Lichen plan Dermatite de contact Paronychie congénitale Tumeurs sous-unguéales bénignes ou malignes
      Infections unguéales Origine bactérienne (Pseudomonas Aeruginosa) Origine virale (Herpès simplex, verrues)
      Causes physiques Microtraumatismes répétés
      Maladies systémiques Déficience en fer Maladie de Raynaud Thyroïdisme Sclérodermie