Julie David
M.D. F.R.C.P
Professeur adjoint de Clinique
Département de radiologie, radio-oncologie et médecine nucléaire
Université de Montréal
Radiologue
Centre de référence et d'investigation des maladies du sein
Centre hospitalier de l'Université de Montréal
Centre de dépistage désigné
Clinique Léger et Associés, Montréal
Le cancer du sein est le type de cancer le plus fréquent et la deuxième cause de mortalité chez les femmes canadiennes. En 2012, environ 22Â 700 Canadiennes ont eu un diagnostic de cancer du sein. Au cours de la même année, environ 5100 femmes sont décédées de la maladie.
Quels sont les moyens de prévention du cancer du sein?
Les causes du cancer du sein ne sont pas connues, et les facteurs de risque associés à la maladie sont pour la plupart non modifiables. Il est donc difficile de prévenir la maladie.
En revanche, le dépistage de la maladie avant l'apparition de symptômes a fait ses preuves. La détection du cancer du sein à un stade précoce par mammographie (fig 1) combinée à un traitement efficace permet de diminuer la mortalité attribuable au cancer du sein. Depuis la mise en place de programmes organisés de dépistage de cancer du sein par mammographie, la mortalité due au cancer du sein a diminué de plus de 25%.
À qui s'adresse le  Programme québécois de dépistage du cancer du sein?
Depuis 1998, le Québec, à l'instar des autres provinces canadiennes et de nombreux pays tels l'Angleterre, la Suède et l'Australie, s'est doté d'un programme de dépistage du cancer du sein : le PQDCS.
Dans le cadre du PQDCS, toutes les femmes du Québec âgées de 50 à 69 ans peuvent passer une mammographie de dépistage aux deux ans sans prescription médicale. La lettre d'invitation du Programme tient lieu d'ordonnance médicale et peut être présentée dans un des quelque 90 centres de dépistage désignés du Québec.
Pourquoi le PQDCS s'adresse-t-il aux  patientes entre 50 et 69 ans?
Parmi les facteurs de risque connus du cancer du sein, l'âge est celui qui a la plus grande influence sur l'incidence de la maladie. Environ la moitié de tous les nouveaux cas de cancer surviennent chez les femmes âgées de 50 à 69 ans. Les études ont démontré une diminution significative de la mortalité par cancer du sein lorsque les femmes de cette tranche d'âge étaient ciblées de façon systématique par un programme de dépistage organisé.
Après 69 ans, est-il toujours indiqué de passer des mammographies de dépistage?
La probabilité d'être atteinte d'un cancer du sein augmente avec l'âge. Étant donné l'allongement de l'espérance de vie, le dépistage du cancer du sein chez les femmes de plus de 69 ans en bonne santé apparait justifié. D'autres provinces canadiennes et certains pays tels que la France ont prolongé le dépistage jusqu'à l'âge de 74 ans.
Le médecin traitant doit toutefois prescrire l'examen puisque les femmes ne sont plus invitées par le PQDCS. Il s'agira alors d'une mammographie de dépistage dite «Â hors programme ».
Les femmes âgées de 40 à 49 ans sont-elles invitées à participer au PQDCS?
Environ 15% des cancers du sein surviennent chez des femmes de moins de 50 ans. Certains programmes organisés de dépistage du cancer du sein incluent les femmes entre 40 et 49ans. La décision d'inclure ce groupe d'âge dans un programme de dépistage est cependant controversée et cette tranche de la population n'est pas invitée à participer au PQDCS.
Toutefois, si la femme désire commencer le dépistage du cancer du sein par mammographie avant l'âge de 50 ans, une consultation avec son médecin lui permettra d'en examiner les avantages et les désavantages et de prendre une décision éclairée. Le médecin pourra alors redéfinir les paramètres du dépistage sur une base individuelle et prescrire une mammographie de dépistage dite «Â hors programme ».
Les femmes avec antécédents familiaux de cancer du sein  sont-elles invitées à participer au PQDCS?
Toutes les femmes du Québec entre 50 et 69 ans sont invitées à participer au dépistage. Cependant, certaines femmes ont un risque plus grand de développer la maladie et devraient passer l'examen à intervalles plus rapprochés.
En particulier, les femmes avec antécédents familiaux au premier degré (mère, s?ur, fille) ont un risque plus élevé de développer un cancer du sein. Dans ces cas, le dépistage par mammographie peut se faire sur une base annuelle plutôt qu'aux 2 ans et peut débuter dans la quarantaine ou même plus tôt selon l'âge auquel les cancers dans la famille se sont déclarés. Ces femmes peuvent donc participer au PQDCS entre 50 et 69 ans, mais doivent obtenir une prescription médicale de leur médecin une année sur deux pour bénéficier d'un dépistage annuel par mammographie. Une année sur deux, le dépistage se fait donc hors programme.
Il importe de souligner que la majorité des femmes chez qui un diagnostic de cancer du sein est posé n'ont pas d'antécédents familiaux de la maladie.
Les femmes déjà traitées pour un cancer du sein ne sont pas éligibles au programme de dépistage. Leur médecin doit prescrire la mammographie annuellement.
Quelle est la différence entre une mammographie de dépistage et une mammographie diagnostique?
La mammographie de dépistage s'adresse aux patientes asymptomatiques, donc qui ne déclarent aucun symptôme ni aucun signe de maladie. Si une femme a remarqué quelque anomalie dans l'intervalle précédent la mammographie, il est essentiel qu'elle le mentionne à la technologue en radiologie au moment de remplir le questionnaire préalable à l'examen. Le radiologue tiendra compte de ces informations au moment de l'interprétation de la mammographie.
La mammographie diagnostique s'adresse aux femmes qui ont des symptômes, par exemple : une masse au sein, un écoulement ou une rétraction du mamelon. (fig 2) Les renseignements cliniques sont inscrits par le médecin traitant sur la demande d'examen et également consignés au questionnaire par la technologue en radiologie au moment de la visite.
Pour la patiente, l'examen demeure le même, soit deux radiographies de chaque sein en incidence oblique et de face. Toutefois dans le cas d'un examen diagnostique, le radiologue doit répondre à la question spécifique posée par le médecin traitant. S'il s'agit d'une masse palpable, la mammographie standard sera le plus souvent complétée par une échographie. Des clichés additionnels de mammographie, parfois avec agrandissement d'une région d'intérêt, pourront être nécessaires.
Que se passe-t-il lorsque le résultat de la mammographie de dépistage est anormal?
Environ 10% des patientes se présentant pour une première mammographie de dépistage seront rappelées pour des examens complémentaires. Ce taux de rappel diminue de moitié lorsque le radiologue dispose de mammographies antérieures qui lui serviront de point de comparaison lors de l'interprétation de l'examen.
Les examens complémentaires suggérés suite à une mammographie de dépistage anormale seront coordonnés par le médecin de la patiente. Dans certains centres, ces examens seront coordonnés par le centre de dépistage en accord avec le médecin traitant.
L'annonce d'un résultat anormal à la mammographie de dépistage est très souvent source d'anxiété chez la femme. Il faut toutefois rappeler que dans la très grande majorité des cas, après l'évaluation complémentaire à la mammographie de dépistage, on conclura à l'absence de cancer. En effet, parmi les patientes rappelées, un cancer n'est diagnostiqué que dans 5% des cas.
Quelles sont les limites du dépistage par mammographie?
La grande majorité des cancers sont visibles à la mammographie. La mammographie permet de détecter de très petites tumeurs.
Dans le cadre du PQDCS, selon les dernières statistiques, environ 38% des cancers invasifs (carcinome infiltrant)mesuraient 1 cm ou moins et 73% ne démontraient aucun envahissement ganglionnaire. De plus, environ 20% de tous les cancers détectés au PQDCS étaient confinés aux canaux du sein (carcinome canalaire in situ) et donc sans potentiel métastatique.
Certains cancers sont toutefois difficilement perceptibles. Dans environ 10% des cas, le cancer est non visible à la mammographie.
La composition du tissu mammaire explique souvent la difficulté de détection à la mammographie. En effet, le sein est composé de tissus graisseux, glandulaire et fibreux en proportion variable .Ceci influence la densité globale du sein. Plus un sein est dense, plus il est difficile de détecter de petites lésions, ces dernières pouvant être masquées par le tissu fibroglandulaire.
Pour cette raison, la densité du sein est toujours indiquée dans le rapport transmis au médecin, que la mammographie soit normale ou non. Le médecin traitant devra donc être plus vigilant lorsque le rapport d'une mammographie normale indique un pourcentage glandulaire de plus de 50 à 75%, indicateur de seins «Â denses ». (fig 3)
Les patientes doivent également consulter leur médecin si des symptômes apparaissent avant ou entre les examens de dépistage, et ce, malgré un résultat normal lors de leur dernière mammographie. Des examens complémentaires pourraient alors être nécessaires.
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Quels sont les avantages à participer au PQDCS?
La possibilité de se prévaloir d'une mammographie de dépistage sans prescription médicale est certainement un avantage incontestable du programme. Ceci permet aux femmes asymptomatiques âgées de 50 à 69 ans de passer une mammographie de dépistage sans avoir à consulter leur médecin.
La participation au programme permet aussi de recevoir une nouvelle invitation automatiquement aux 2 ans.
Les femmes participant au PQDCS de même que leur médecin recevront une lettre avec le résultat de l'examen, qu'il soit normal ou non.
Si le résultat de la mammographie de dépistage est anormal et que la femme n'a pas de médecin de famille, le résultat sera transmis à un médecin ayant accepté de recevoir les patientes avec résultats anormaux dans le cadre du PQDCS .Le suivi pourra ainsi être assuré.
Pour les femmes participant au dépistage et donc asymptomatiques par définition et chez qui un cancer est détecté à un stade précoce par la mammographie, les options de traitement sont en général moins agressives, les récidives moins fréquentes et le taux de survie supérieur.
Pour profiter des bienfaits du dépistage, les femmes doivent toutefois participer régulièrement au programme tous les 2 ans.
En participant au programme de dépistage, les femmes du Québec acceptent que les résultats de leurs examens soient transmis au Directeur de la santé publique et à l'Institut national de santé publique. La compilation des données dénominalisées permet d'établir des statistiques qui peuvent ensuite être comparées aux données d'autres programmes de dépistage canadiens et internationaux. Les participantes contribuent ainsi à la surveillance et à l'évaluation continue du PQDCS.
Le PQDCS atteint-il ses objectifs?
L'atteinte de l'objectif principal du PQDCS, soit la réduction de la mortalité par cancer du sein, dépend étroitement du taux de participation. Les femmes sont invitées, mais doivent participer! Les programmes canadiens visent un taux de participation de 70%. Le taux de participation au PQDCS en 2011 était d'environ 60%. En ajoutant les femmes passant des mammographies hors du cadre du programme, on atteint près de 70% de couverture de la population ciblée, soit les femmes de 50 à 69 ans.
D'après le bilan du PQDCS à 10 ans (1998-2008), l'objectif principal de réduction de la mortalité de 25% est en voie d'être atteint.
L'indicateur de performance principal d'un programme de dépistage est le taux de détection de cancer du sein. Au Québec, les derniers résultats concernant le taux de cancers détectés sont supérieurs aux normes fixées pour le programme. En effet, le taux de cancers détectés lors d'une première mammographie de dépistage se situe à 6/1000, soit un résultat supérieur à la cible fixée de 5/1000. Pour les femmes ayant déjà participé au dépistage, le résultat de 5,4/1000 dépasse la cible fixée de 3,5/1000.
En conclusion
Au Québec en 2009, 6000 femmes ont reçu un diagnostic de cancer du sein. Parmi ces cas, 1670 ont été diagnostiqués grâce à une mammographie de dépistage dans le cadre du programme.
En participant au PQDCS, les femmes contribuent à l'atteinte de l'objectif principal du programme, soit la diminution du taux de mortalité par cancer du sein.
Toutes les femmes du Québec âgées de 50 à 69 ans doivent être encouragées à se joindre aux 334 333 femmes qui ont répondu à l'invitation du Programme québécois de dépistage du cancer du sein en 2012. C'est prouvé, la détection à un stade précoce contribue à diminuer le taux de mortalité par cancer du sein: la mammographie sauve des vies !
Phrases qui pourront être mises en relief ou en encadré
Les causes du cancer du sein ne sont pas connues, et les facteurs de risque associés à la maladie sont pour la plupart non modifiables. Il est donc difficile de prévenir la maladie.
La détection du cancer du sein à un stade précoce par mammographie combinée à un traitement efficace a fait ses preuves et permet de diminuer la mortalité attribuable au cancer.
Il importe de souligner que la majorité des femmes chez qui un diagnostic de cancer du sein est posé n'ont pas d'antécédents familiaux de la maladie.
Les patientes doivent également consulter leur médecin si des symptômes apparaissent avant ou entre les examens de dépistage, et ce malgré un résultat normal lors de leur dernière mammographie. Des examens complémentaires pourraient alors être nécessaires.
En participant au PQDCS, les femmes contribuent à l'atteinte de l'objectif principal du programme, soit la diminution du taux de mortalité par cancer du sein.
