Lucie Lalonde

 

M.D. F.R.C.P

 

Professeure agrégée de Clinique

 

Département de radiologie

 

Université de Montréal

 

Radiologue

 

Centre hospitalier de l'Université de Montréal CHUM

 

Centre de Référence et d'investigation Désigné (CRID)

 

Clinique Léger et Associés

 

Centre de dépistage désigné (CDD)

 

La détection du cancer du sein s'effectue grâce à la mammographie dont l'utilisation simple et le faible coût en font un très bon outil de dépistage. Actuellement, la mammographie est le seul examen qui ait fait ses preuves, études à l'appui, pour contribuer à réduire la mortalité par cancer du sein. Par ailleurs, la sensibilité (capacité de détecter une lésion) de la mammographie est influencée par la densité de la glande mammaire. Cette sensibilité est de 95% dans les seins graisseux, et peut être réduite jusqu'à 50 % dans les seins denses. Les prothèses mammaires limitent également la capacité de détection de la mammographie.

Il existe d'autres examens d'imagerie qui peuvent compléter l'investigation d'une lésion détectée par mammographie, tels que l'échographie et, depuis peu, l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Jusqu'à récemment, la mammographie et l'échographie mammaire étaient les seuls outils disponibles pour l'évaluation radiologique des cancers du sein, mais depuis quelques années, l'IRM s'est avéré un examen additionnel précieux qui complète, dans certaines situations cliniques précises, la mammographie et  l'échographie mammaire. La grande force de l'IRM réside dans sa capacité de détection des cancers, sa sensibilité étant supérieure à 90 %, et ce, indépendamment de la densité du sein analysé. (image 1)

L'IRM est également couplée à la mammographie dans le cadre de l'examen de dépistage additionnel chez les  femmes présentant un haut risque de cancer du sein.

Cet article énumère les principales indications liées à l'utilisation de l'IRM mammaire et se base sur les lignes directrices de pratique de l'IRM mammaire de l'Association canadienne des radiologistes (2011). 

Dépistage chez les patientes à haut risque de cancer du sein

L'utilisation de l'IRM comme examen de dépistage chez les patientes porteuses d'une mutation génétique est maintenant bien établie. Il en va de même pour les patientes considérées à haut risque en raison de leurs antécédents familiaux chargés, mais dont la mutation n'a pas encore été identifiée. Depuis 2007,  l'American Cancer Society recommande que l'IRM soit considérée comme partie intégrante du protocole de surveillance pour ces patientes et utilisée conjointement à la mammographie annuelle. (encadré 1)

Par opposition aux cancers du sein dits sporadiques, les formes héréditaires (BRCA1 et BRCA2) ne représentent que de 5 à 10 % de l'ensemble des cancers du sein. Cette forme de cancer représente un défi unique en radiologie. Le cancer se manifeste tôt dans la vie de ces femmes et  leurs tumeurs ont une biologie unique. Bien que plus agressives, elles peuvent se présenter comme des lésions d'apparence bénigne et, à l'occasion, bilatérales. Des études ont clairement démontré la moindre performance de la mammographie chez les patientes ayant le gène BRCA1, détectant moins de 50 % des cancers du sein. De plus, les mammographies de dépistage chez les patientes à risque génétique âgées de moins de 30 ans sont remises en question car  le bénéfice de l'examen par rapport aux risques liés aux effets délétères potentiels de l'irradiation n'a pas été prouvé.

Bien que le questionnaire clinique puisse révéler une histoire familiale chargée suggérant un risque de  transmission héréditaire, il est essentiel qu'un calcul du risque soit établi par une équipe de médecine génique avant de considérer une IRM mammaire. Une IRM sera recommandée dans le cas où la probabilité de mutation est établie à 20% et plus ou, encore, si le risque à vie de développer un cancer du sein est calculé à plus de 20-25 % selon les différents modèles d'évaluation du risque. (encadré 2)

Les patientes à risque doivent être dirigées dans les centres où le programme de dépistage est bien établi. Une équipe pluridisciplinaire permet d'établir une stratégie et un suivi adapté aux différentes étapes de la vie de la patiente en fonction des progrès médicaux les plus récents. Il faut noter que le bénéfice d'une détection précoce par IRM, bien que probable, n'a encore jamais été démontré.

L'IRM mammaire de dépistage n'est pas indiquée pour la population en général dont le risque cumulatif calculé de cancer du sein est inférieur à 15 %, comparativement à celui  beaucoup plus élevé des patientes mutées BRCA1 (65%) et BRCA2 (45%). (encadré 3)

Malgré la grande sensibilité de l'IRM, l'un des inconvénients  lié à cet examen consiste en sa faible spécificité (risque de faux positif). Une anomalie détectée à l'IRM  n'indique pas nécessairement un cancer du sein. Dans le cas d'une lésion détectée d'allure suspecte, une biopsie sera nécessaire pour en confirmer sa nature. La biopsie se fera idéalement sous guidage IRM car près de la moitié des lésions détectées en IRM ne sont visibles qu'à l'IRM.

Planification préopératoire

Le traitement du cancer du sein consiste en une résection chirurgicale complète de la tumeur (sans cancer dans la marge de résection), généralement couplée à une radiothérapie, une hormonothérapie ou une chimiothérapie.

La  prise en charge chirurgicale optimale devrait bien sûr se faire en un nombre minimal d'interventions, idéalement une seule. Le choix du type de  chirurgie (ablation totale ou chirurgie partielle) dépend notamment de la taille de la tumeur par rapport à la taille du sein et l'étendue de la lésion. Une sous-estimation de l'étendue du cancer nécessitera une chirurgie complémentaire pour réséquer  complètement la tumeur. Au contraire, une surestimation de l'atteinte cancéreuse conduit à un geste chirurgical plus large, moins esthétique ou même parfois à des mastectomies (ablation totale).

Les études ont démontré que l'IRM permet une meilleure appréciation de la taille et des limites exactes de la tumeur que ne le font la mammographie et l'échographie, en particulier dans les seins denses et pour des types particuliers de cancer.

Aussi,  le cancer du sein se présente parfois comme  plusieurs nodules cancéreux dans une même région du sein (25-50% des cas) ou dans plusieurs régions du sein (10-25% des cas). Des tumeurs controlatérales (sein opposé) non visibles à la mammographie sont identifiées par IRM chez 3 à 6 % des patientes et sont associées à un pronostic plus défavorable.

L'IRM permet donc une meilleure évaluation de l'étendue de la maladie. (image 2)

Ces informations permettent au chirurgien de mieux planifier l'approche thérapeutique et de réséquer la ou les tumeur(s) en une seule et même intervention.

Les études ont démontré qu'un examen complémentaire par IRM permet de réduire le taux de récidive mais à date, aucune étude n'a permis de documenter une amélioration de  la survie des patientes. Par ailleurs, l'IRM inciterait les patientes et les chirurgiens à choisir plus souvent une ablation du sein (mastectomie).

Évaluation de la réponse à la chimiothérapie

Depuis maintenant plus de 10 ans, une nouvelle option de traitement pour les femmes qui présentent un cancer du sein localement avancé ou un cancer inflammatoire non métastatique est la chimiothérapie préopératoire (néoadjuvante). L'objectif de ce traitement est de réduire la taille de la tumeur afin de permettre une chirurgie de préservation du sein. Une réponse pathologique confirmant l'absence de cancer après un traitement est un facteur pronostic associé à une meilleure survie.

Lorsqu'une chimiothérapie néoadjuvante est proposée, l'IRM permet dans un premier temps de bien sélectionner les patientes pouvant bénéficier de ce traitement en permettant une évaluation plus juste de l'étendue du cancer.

De plus, l'IRM permet  l'évaluation de la réponse tumorale à la chimiothérapie en analysant la réponse volumétrique (taille de la tumeur) et fonctionnelle (vascularisation de la tumeur).

Ces informations ont beaucoup de valeur dans les situations cliniques ambiguës. Par exemple, il arrive que le cancer soit éradiqué par la chimiothérapie et qu'une masse de tissu fibreux stérile remplace la tumeur. Elle occupe le même volume que la tumeur initiale et peut donner l'impression clinique trompeuse d'une absence de réponse. L'IRM, par l'analyse fonctionnelle, sera en mesure d'apprécier plus correctement la réponse de la tumeur en comparant la cinétique de rehaussement de la tumeur sur l'examen initial et l'examen post-traitement.

Évaluation post opératoire

Comme décrit précédemment, les limites exactes d'une lésion cancéreuse ne sont pas toujours faciles à identifier par mammographie, que ce soit avec ou sans échographie avant la chirurgie. Après la chirurgie, il se peut que l'analyse pathologique révèle du cancer aux  marges de résection. Ce constat peut laisser craindre la persistance de cancer dans le sein opéré. Le chirurgien doit alors intervenir de nouveau pour enlever la tumeur résiduelle et ainsi assurer un meilleur contrôle local.

L'IRM permet d'apprécier la localisation précise et l'étendue de la lésion cancéreuse résiduelle, guidant ainsi l'exploration chirurgicale à venir.

Si le résidu tumoral est minime, une résection des berges de la cavité de la tumorectomie est suffisante; une mastectomie sera envisagée si la taille du cancer résiduel est importante par rapport à la taille du sein ou s'il est situé trop à distance du site chirurgical.

Complément d'investigation à l'imagerie conventionnelle

Dans certaines situations cliniques, les résultats de l'investigation classique peuvent demeurer équivoques et un doute peut persister quant à la présence d'une lésion néoplasique. L'IRM peut alors être utile puisqu'un examen négatif permettra de rassurer la patiente et l'équipe soignante.

En revanche, la détection d'une lésion permettra de diriger correctement une biopsie.

Par exemple dans les  situations cliniques suivantes :

Récidive d'un cancer traité :

En général, l'imagerie conventionnelle peut détecter une récidive de cancer du sein chez une femme ayant déjà été opérée dans le passé. Dans certaines situations, il arrive que le sein ?dématié et/ou la cicatrice créent des images plus difficiles à interpréter. S'il y a un doute, l'IRM peut être utile pour exclure une lésion suspecte.

Cancer du sein occulte :

La découverte d'un  ganglion métastatique d'un cancer du sein  à l'aisselle, sans tumeur identifiée dans le sein, est une présentation rare (environ 1% des cancers). Dans cette situation, l'IRM  a permis d'améliorer le traitement de ces patientes qui étaient majoritairement traitées par l'ablation complète du sein lorsqu'on ne parvenait pas à identifier l'origine du cancer. Avec l'IRM, le cancer du sein est  fréquemment retrouvé, ce qui permet une chirurgie locale avec préservation du sein.

Écoulement mamelonnaire :

Un écoulement mamelonnaire est le plus souvent secondaire à une pathologie bénigne. En cas d'écoulement séreux ou sanguinolant uniorificiel spontané, on se doit de rechercher un cancer du sein (présentation de moins de 10 % des cancers). La mammographie et l'échographie, couplées à une galactographie, permettent la plupart du temps de localiser l'anomalie et de confirmer le diagnostic. L'IRM s'avère un outil efficace lorsque  la galactographie est  impossible ou son résultat équivoque.

Implants mammaires :

L'IRM est utile chez les patientes porteuses de prothèses mammaires de silicone. Elle permet l'exploration dans tous les plans de l'ensemble de la prothèse et  de ses rapports avec la glande mammaire. L'IRM détectera tout signe de rupture intra ou extra capsulaire d'un implant en silicone. Il n'y a aucun avantage toutefois à proposer une IRM pour les patientes porteuses de prothèses salines.

En conclusion

L'IRM mammaire joue maintenant un rôle de premier plan dans l'investigation des pathologies mammaires.

Il est établi que l'IRM, couplée à la mammographie, est l'examen de dépistage de prédilection pour le dépistage des patientes à haut risque. L'IRM de dépistage n'est pas indiquée pour les patientes à faible risque de cancer du sein.

Certaines patientes avec un  diagnostic de cancer du sein peuvent bénéficier de l'apport de l'IRM. La  décision d'avoir recours à l'IRM doit se prendre en équipe multidisciplinaire. La patiente doit être informée des bénéfices, mais également des limites de l'examen. Les résultats de l'IRM  doivent être discutés et validés par l'équipe multidisciplinaire avant d'apporter tout changement dans les options thérapeutiques.