Dre Geneviève Boisvert

Radiologiste, Hôpital Charles LeMoyne

Mise en contexte

Melinda, 12 ans, vient consulter avec sa maman : elles sont toutes deux très inquiètes de l'apparition d'une masse rétromamelonnaire droite non douloureuse chez la jeune fille.

Et puis il y a Mme Léger, 56 ans,  référée par le *PQDCS, en provenance d'un centre de dépistage désigné, qui ne dort plus depuis 3 semaines : le résultat de sa mammographie est BiRads 0 (investigation incomplète) en raison de microcalcifications?

Finalement, M. Labonté, 69 ans, que vous suivez pour son hypertension et sa cardiopathie, vous raconte en passant qu'un sein lui pousse à gauche !

On se fait rassurant, ou on se prépare au pire ?

PQDCS : Programme Québécois de Dépistage du Cancer du Sein

 

Introduction

Avec toutes les informations véhiculées dans les médias au sujet du cancer du sein, on comprend facilement que les seins soient une source d'anxiété pour bien des femmes, dans un cadre symptomatique ou non.  Après tout, on leur répète qu'une femme sur huit sera atteinte au cours de sa vie !  C'est pourquoi le pire leur vient en tête lorsqu'elles détectent une anomalie ou un changement, ou lorsque leur mammographie de dépistage demande une investigation complémentaire?  Mais comme nous le verrons, l'écrasante majorité des lésions mammaires sont bénignes, qu'elles soient palpables ou non (Tableau 1).  Cet article explore les lésions les plus fréquentes mais aussi quelques-unes plus rares mais particulières, soit par leur aspect à l'imagerie ou leur présentation clinique.  Une approche démographique est proposée, selon le sexe, l'âge et l'état hormonal du patient.

Population pédiatrique

Les lésions rencontrées à cet âge sont presque toutes bénigne.  Il est donc important d'aborder l'investigation, notamment en imagerie, avec une attitude rassurante.  Certaines pathologies demandent une exérèse chirurgicale, plus souvent pour des raisons esthétiques qu'en raison de leur histo-pathologie propre.

 

Développement normal asymétrique et *thélarche précoce

Les seins se développent généralement dans une séquence déterminée, selon les différents stades de Tanner.  Il arrive parfois que cette progression soit asymétrique, pouvant être source d'inquiétude, quoique totalement bénigne.  Si une investigation par échographie est effectuée, du parenchyme mammaire

normal est démontré sous le mamelon.  On parle de *thélarche prématurée lorsque les seins se développent avant l'âge de 8 ans chez la caucasienne et 7 ans chez l'afro-américaine.  Les signes sexuels secondaires doivent être recherchés dans l'évaluation de ces patientes, car,  à ce moment, on parle d'une puberté précoce.  La thélarche prématurée isolée (aucun signe sexuel secondaire) touche les fillettes de un à trois ans et n'est pas progressive.  La réassurance est de mise.

*thélarche :début du développement des seins à la puberté

 

Hypertrophie juvénile

Il s'agit de la croissance excessive rapide des seins chez la jeune fille, symétriquement, sur quelques semaines à quelques mois, peu après la *ménarche.  Plus rarement, ceci peut se produire durant la grossesse.  Les patientes sont souvent très symptomatiques, cependant, la chirurgie doit être évitée pendant la croissance du tissu mammaire.  Un traitement médicamenteux à l'aide d'anti-oestrogènes est administré en attendant la fin de la croissance.  Par la suite, une solution chirurgicale peut être envisagée.

*ménarche : âge d'apparition des premières règles

 

Papillomatose juvénile

Désordre prolifératif localisé, sous forme d'une masse ferme mobile à la périphérie du sein.  Ceci apparaît sous forme d'une masse solide contenant de multiples petits kystes, surtout en périphérie.  Cette apparence en «fromage suisse» est caractéristique, mais n'est pas spécifique. Les patientes atteintes présentent souvent une histoire familiale positive de néoplasie mammaire, et sont plus à risque de développer un cancer du sein.  Une exérèse chirurgicale complète avec marges négatives est effectuée pour prévenir la récidive.

 

Fibroadénome juvénile

Le fibroadénome (FA) juvénile ou cellulaire est une variante histologique peu commune du FA classique, qui démontre fréquemment une croissance rapide et symptomatique, non douloureuse, d'une lésion palpable bien circonscrite et mobile.  Entre 10 et 25% des patientes présenteront des lésions multiples ou bilatérales.  Cette pathologie est plus fréquente chez les adolescentes afro-américaines.  En raison de leur croissance rapide, les FA juvéniles sont généralement traités par exérèse chirurgicale locale.

 

Malformation vasculaire/lymphatique

Les malformations vasculaires sont classifiés selon le type de vaisseaux qu'elles contiennent (artériels, veineux, capillaires).  Leurs caractéristiques échographiques sont variables, peuvent parfois évoquer des kystes complexes, ou des lésions plus solides.  L'étude Doppler peut mettre en évidence la vascularisation dans certains cas et ajoutent à l'IRM.

Le lymphangiome est très rare, mais se trouve majoritairement chez l'enfant ou l'adolescent.  Il peut être simple, avec des canaux de la taille de capillaires, caverneux (canaux plus dilatés) ou même kystiques (larges zones qui ressemblent à des kystes).  Le diagnostic est souvent confirmé par aspiration/biopsie.  Les lymphangiomes font généralement l'objet d'un traitement pour diminuer le risque d'infection et améliorer l'aspect cosmétique.

 

Période fertile et post-ménopause

Au cours de cette période, les lésions bénignes font l'objet d'une évaluation soit dans un contexte diagnostique - en présence d'une masse palpable ou d'un écoulement mammaire, par exemple - ou de dépistage.

 

Lésions généralement palpables, superficielles

Cette catégorie inclue les lésions cutanées, tels que les kystes sébacés et les kystes d'inclusion dermoïde.  Ces lésions sont facilement caractérisables à l'échographie en raison de leur localisation.

Les thrombophlébites superficielles (Maladie de Mondor) se présentent sous forme d'un cordon palpable, qui correspond en échographie à une veine superficielle non compressible.

Ces pathologies sont classifiées bénignes (BiRads 2) et ne requièrent pas d'investigation supplémentaire.  En présence d'une thrombophlébite, la cause de celle-ci doit évidemment faire l'objet d'une investigation appropriée (recherche d'un état d'hyper-coagulabilité).

 

Lésions palpables plus profondes

 

Fibroadénome/Tumeur Phyllode

Les fibroadénomes (FA) sont très fréquents, surtout chez les patientes âgées de 20 à 40 ans.  En post-ménopause, ils involuent et leur densité s'accentue, en raison de l'hyalinisation.  Ils démontrent parfois des calcifications grossières, en «pop-corn», ce qui en confirme la nature bénigne (BiRads 2).  Pour la majorité des FA soupçonnés à l'imagerie, l'aspect mammographique et échographique est très variable : bien qu'il s'agissent typiquement de masses solides bien définies, rondes, macrolobulées ou ovales, hypoéchogènes (figure 1), elles sont souvent catégorisées comme probablement bénignes (BiRads 3) ou suspectes (BIRADS 4).  À noter qu'elles peuvent progresser légèrement en taille et qu'elles sont multiples dans 20% des cas.

Les tumeurs phyllodes présentent les mêmes caractéristiques mammographiques et échographiques que les FA.  Elles sont généralement plus volumineuses et palpables, ce qui demande une biopsie.  L'aspect histologique est aussi très près du FA : c'est le stroma et la cellularité de la lésion qui détermineront le diagnostic.  Une exérèse chirurgicale complète est toujours recommandée devant un diagnostic de phyllode en raison d'un potentiel de malignité, avec des métastases rapportées dans 6 à 22% des cas.  Une récidive locale peut se produire si l'exérèse fut incomplète.

 

Kyste

Il s'agit de la lésion la plus commune chez la femme, et ce, à tout âge.  Ces lésions peuvent être symptomatiques ou non.  Lors de la mammographie, leurs caractéristiques sont variables, mais on retrouve généralement une masse de densité liquidienne aux contours bien définis.  L'échographie est cependant nécessaire pour prouver la nature liquidienne de la structure.  Ils sont dans cette modalité bien définis, anéchoïques avec renforcement postérieur ; ces caractéristiques permettent de les classifier comme étant bénin (BiRads 2) (figure 2).  Certains sont cependant très cellulaires, d'aspect presque solide, ou peuvent présenter des septations plus ou moins épaisses.  On parle alors de kystes complexes.  Si la présentation d'une lésion est plus suspecte, différentes approches sont envisageables, de la ponction diagnostique au suivi sur 2 ans en passant par la biopsie.

 

Lipome

Il s'agit d'une simple tumeur graisseuse.  La mammographie démontre une masse bien définie, radio-transparente avec une fine capsule.  Ces caractéristiques sont assez fiables pour qu'un diagnostic bénin soit posé (BiRads 2).  Parfois, on peut identifier un lipome à l'échographie, où il apparait généralement de iso- à hyper-échogène par rapport au reste du parenchyme.

 

Fibroadénolipome (Hamartome)

Il s'agit d'une lésion encapsulée comportant des éléments fibreux, lipidiques et glandulaires.  Classiquement décrit comme étant «un sein dans un sein», la mammographie démontre une lésion bien définie avec une composante graisseuse radio-transparente, ce qui permet de la classifier bénigne (BiRads 2).  À noter que l'hamartome se compose de tissu mammaire normal, et qu'une néoplasie peut toujours s'y développer.  Si ces lésions sont palpables ou progressent, il faut rechercher une potentielle atteinte maligne.

 

Hématome/Nécrose graisseuse/Kyste huileux

On peut considérer ces lésions comme le spectre d'une atteinte post traumatique (soit accidentelle ou post chirurgicale par exemple).  L'hématome est retrouvé généralement récemment après le traumatisme, qui est facilement mis en évidence à l'histoire, la peau pouvant être décolorée.  Ceci pose peu de difficulté diagnostique en échographie, cette modalité démontrant une structure kystique complexe le plus souvent.  La nécrose graisseuse adopte un aspect variable, allant d'une lésion clairement bénigne (BiRads 2) à suspecte (BiRads 4), autant en mammographie qu'en échographie.  La biopsie est parfois nécessaire, surtout lorsque qu'il n'y a pas d'explication à l'anamnèse.  Le kyste huileux se présente sous forme d'une masse bien définie radio-transparente (graisseuse) en mammographie et peut être classifiée bénigne (BiRads 2)  sans investigation supplémentaire.

 

Fibrose focale

Souvent retrouvé chez la femme pré-ménopausée. Il pourrait s'agir d'un processus résultant d'une inflammation, de changements involutifs normaux ou de stimulation hormonale sélective.  La mammographie peut démontrer une masse, une distorsion architecturale ou une asymétrie focale.  L'échographie met en évidence une lésion solide, au contour plus ou moins bien défini ou encore une zone d'échogénicité perturbée, plus ou moins suspecte.  Généralement classifiée de suspecte (BiRads 4) à très suspecte (BiRads 5) lors de l'évaluation radiologique, cette lésion nécessite une biopsie.

 

Les microcalcifications

 

Les microcalcifications sont généralement facilement identifiables à la mammographie, souvent trouvées dans un contexte de dépistage.  Le diagnostic différentiel est très large.  Certaines microcalcifications adoptent un aspect franchement bénin et peuvent être classifiées BiRads 2.  Par contre, certaines ont un aspect très suspect, BiRads 5 ; et dans ces cas, l'investigation peut être complétée par une échographie en plus des clichés complémentaires, à la recherche d'autres trouvailles pouvant aider le diagnostic.  Entre ces deux extrêmes, le spectre de présentation est très large, et de nombreuses microcalcifications sont en premier classées BiRads 0, demandant des clichés complémentaires pour mieux les évaluer.  Elles seront ensuite, pour la plupart, catégorisées comme suspectes (BiRads 4), et la macrobiopsie d'aspiration permettra d'établir le diagnostic histo-pathologique.  Dans cette situation, la majorité des patientes sans facteur de risque recevront un diagnostic bénin.

 

 

Chez les hommes

Malheureusement, ils ne sont pas épargnés par les pathologies mammaires.  Cependant, elles sont très majoritairement bénignes, et il s'agit le plus souvent de gynécomastie.

 

Gynécomastie

Il s'agit d'un élargissement du tissu mammaire au niveau des canaux sous-aréolaires et du stroma, touchant jusqu'à 57% des hommes de plus de 44 ans.  Les causes sont multiples, la gynécomastie pouvant être physiologique (nouveau-né, adolescent, vieillard), en lien avec des médicaments ou des drogues récréatives, des maladies avec excès d'?strogène ou déficience en androgène, ou encore des atteintes systémiques.  Le risque de développer un cancer du sein ne s'en trouve pas augmenté. L'atteinte est souvent bilatérale et asymétrique. Le diagnostic se fait à la mammographie et non à l'échographie.  Il existe trois patrons à la mammographie.  Le patron nodulaire démontre du tissu focal en sous-aréolaire et serait en lien avec une phase plus précoce de l'atteinte, potentiellement réversible à ce stade, dans la mesure où le stimulus est éliminé.  Le patron fibreux ou dendritique démontre du tissu sous-aréolaire avec des extensions fibreuses irradiant dans le tissu graisseux (figure 4).  Des bandes fibreuses sont visibles en pathologie témoignant de changements de longue date, irréversibles.  Le patron glandulaire diffus simule l'aspect hétérogène du sein dense chez la femme.  Si les symptômes sont limités et que l'atteinte ne dérange pas le patient, aucun traitement n'est nécessaire.  Si un médicament est en cause, la prise de ce dernier peut être cessée ou le médicament en question, remplacé.  En dernier lieu, la chirurgie est parfois envisagée.

Conclusion

Comme vous vous en doutiez probablement, chaque patient de la mise en contexte souffre d'une atteinte bénigne. L'échographie de Mélinda confirmera un diagnostic présumé de FA, Mme Léger bénéficiera de clichés mammographiques complémentaires et d'une macrobiopsie d'aspiration ; l'histo-pathologie démontrera des changements fibrokystiques bénins.  Finalement, M. Labonté, avec sa médication imposante, présente clairement une gynécomastie secondaire pour laquelle aucune investigation ne fut entreprise.

 

Bibliographie

Cardenosa, G.  Breast Imaging.  Lippincott Williams & Wilkins ; 2004 ;437p.

 

Chung EM, Cube R, Hall GJ, et al. Breast Masses in Children and Adolescents: Radiologic-Pathologic Correlation.  RadioGraphics 2009; 29:907-931.

 

Nguyen C, Kettler MD, Swirsky ME, et al. Male Breast Disease: Pictorial Review with Radiologic-Pathologic Correlation RadioGraphics 2013; 33: 763-779
Tableau 1[IT1]

Population	Pathologies Bénignes (les plus fréquentes en gras)
Pédiatrique	Développement normal des seinsThélarche prématureFibroadénome (dont le FA juvénile) Kyste Hypertrophie juvénile Papillomatose Hémangiome Lymphangiome Malformations vasculaires
Période Fertile Post-ménopause	KystesFibroadénome/PhyllodeHématome / Nécrose graisseuse / Kyste huileux Fibrose Lipome Fibroadénolipome (Hamartome) PASH Mastopathie diabétique
Grossesse Allaitement	Mastite / AbcèsAdénome LactationnelGalactocèle
Hommes	GynécomastieLipome

Figure 1

Légende : Fibroadénome typique : masse solide hypoéchogène macrolobulée avec renforcement postérieur

Figure 2

Légende : Kyste simple typique, anéchoïque bien défini avec renforcement postérieur[IT2]

Figure 4

Légende : Gynécomastie unilatérale gauche