Comprendre la méthodologie BI-RADS en imagerie mammaire - Savoir agir ou rassurer la patiente, au bon moment

Dre Neda Tehranipour

Dre Neda Tehranipour, MD FRCPC, DABR, Département de Radiologie, Hôpital Charles-Lemoyne
Le docteur Tehranipour a un intérêt particulier pour l'imagerie diagnostique et interventionnelle du cancer.

Dr Louis-André LacasseDr Louis-André Lacasse, MD MBA CCMF, Département de médecine familiale, Université de Montréal.
Le docteur Lacasse est coauteur du «Cadre de gestion pour le suivi sécuritaire des résultats d'investigation ou de dépistage» du collège des médecins du Québec et de l'AQESSS.

Un code à connaître

Parlez à tout bon professionnel de la santé d'un LDL à 2, ou d'une A1C à 6, et on vous entretiendra de morbidité, de conduite clinique, ou de controverse scientifique. Mentionnez BI-RADS 3 toutefois, et il y a des chances que votre interlocuteur ne sache pas précisément de quoi il s'agit, à moins qu'il ne travaille régulièrement en pathologie du sein.

Harmonisation du rapport d'imagerie mammaire, catégorisation du risque statistique, protocole de la conduite d'investigation et de suivi, outil d'autoévaluation, d'assurance de la qualité et d'amélioration continue, le système BI-RADS c'est un peu tout ça, et plus encore. Nous tenterons de démystifier ce qui se cache derrière ce code.

Un système que l'on retrouve maintenant à la grandeur du Québec

Les cliniciens québécois retrouvent de plus en plus fréquemment une catégorisation BI-RADS sur la plupart des rapports d'imagerie mammaire de leurs patientes, et ils ont intérêt à bien le comprendre afin de retirer tous les avantages de l'opinion radiologique.

BI-RADS, c'est l'acronyme pour "Breast Imaging-Reporting and Data System". Ce système a été développé sous la supervision de l'American College of Radiology, qui en détient le copyright. D'abord conçu pour la mammographie, puis appliqué plus récemment à l'imagerie mammaire par échographie et par résonance magnétique, le système BI-RADS est constitué de trois atlas d'imagerie mammaire, un pour chaque modalité.

Ces trois atlas répertorient les images, les classifient, et ils invitent le radiologiste à utiliser une séquence de lecture normalisée, de même qu'un langage descriptif commun, concis et sans ambigüités, dont il se servira pour rapporter ce qu'il voit et rédiger un compte-rendu.

Comment fonctionne le système BI-RADS?

Le rapport commencera par l'énoncé de l'indication de l'examen. Puis, il décrira la composition du sein, selon qu'il soit graisseux ou dense, que sa composition soit homogène ou hétérogène.

Suivra ensuite une description des lésions, selon un lexique normalisé qui ne doit pas laisser de place à la créativité individuelle. Cette description couvre une séquence de six chapitres.

On y décrit d'abord toute masse présente, puis les calcifications, toute distorsion architecturale, toute situation particulière, les signes associés visibles sur l'image, et la localisation de la lésion selon un système standardisé.

Après avoir décrit et interprété l'image, le radiologiste lui assignera un code numérique, de 0 à 6, qui guidera la conduite subséquente de toute l'équipe de soins. Tous les intervenants le comprendront de la même manière, d'Abercorn à Yamaska (les auteurs n'ayant malheureusement pas trouvé de municipalité québécoise dont le nom commence par Z).

Quelles sont les catégories BI-RADS?

BI-RADS 0 : Il s'agit d'une classification d'intérim. Une image classée BI-RADS 0, est une image qui exige un complément d'imagerie. Le radiologiste y exprime la nécessité d'un cliché supplémentaire, d'une échographie, ou d'une comparaison avec une image antérieure, par exemple. BI-RADS 0 est une situation d'attente, pendant laquelle on ne peut conclure.

BI-RADS 1 : Il s'agit ici d'une évaluation en imagerie mammaire qui est complète et normale.

BI-RADS 2 : Lorsque l'on retrouve des lésions bénignes, comme un fibroadénome, un lipome ou un hamartome par exemple, on classifie l'image BI-RADS 2.

BI-RADS 3 : Une image ainsi classifiée doit éveiller la prudence du clinicien. Bien qu'il s'agisse par définition d'une lésion bénigne dans 98% des cas, la faible possibilité d'un cancer ne peut être exclue. Un protocole de surveillance harmonisé est alors suggéré, avec des contrôles 6, 12 et 24 mois plus tard. De façon exceptionnelle, la situation spécifique de la patiente (lourde hérédité, difficulté de compliance au suivi) peut parfois orienter d'emblée vers une biopsie.

BI-RADS 4 : Les lésions classées ainsi sont à plus fort risque de cancer. On retrouve dans cette catégorie entre 3% à 94% de cancers. Une évaluation histologique de la lésion est donc incontournable.

La classification BI-RADS 4 a été sous-catégorisée en 3 sous groupes, selon le risque de malignité. Il existe encore un débat quant à cette sous-catégorie dans le milieu de la recherche radiologique. Le radiologiste traduit son indice de suspicion de malignité croissant en classant les lésions moins suspectes 4a et les plus suspectes 4c; les intermédiaires reçoivent donc la cote 4b. Pour le médecin de première ligne, il est important de retenir qu'une biopsie doit être obtenue pour toute lésion BI-RADS 4, que celle-ci soit sous-catégorisée a, b, ou c.

BI-RADS 5 : Il s'agit ici d'une lésion à haute probabilité de néoplasie, avec un risque de cancer à 95%. On y regroupe ici les masses spiculées à centre dense, et les masses irrégulières à contours indistincts ou spiculés.

BI-RADS 6 : Cette dernière catégorie a été constituée pour y regrouper les cas de cancers prouvés à la pathologie, pour lesquels l'imagerie est dorénavant utilisée comme guide de traitement.

Outil d'harmonisation des pratiques diagnostiques et thérapeutiques, le système BI-RADS a tout avantage à être largement diffusé et utilisé, pour le mieux-être des patientes, et pour une pratique du plus haut niveau.

Biopsie sous échographie ou par stéréotaxie?

Est-il préférable de demander une biopsie sous échographie ou de procéder par stéréotaxie? Dans le premier cas, le radiologiste se guidera au moyen d'une sonde échographique. Il n'y aura pas de radiation au sein. En stéréotaxie, une image mammographique sera utilisée pour guider un appareil piloté par le radiologiste vers la lésion.

Les lésions qui ne sont visibles que dans une modalité ne seront évidemment pas dirigées vers l'autre modalité pour la biopsie. Ainsi, si une image n'est visible qu'à la mammographie, il est inutile de diriger la patiente en échographie pour la biopsie, dans l'espoir d'éviter l'inconfort d'un appareil de stéréotaxie, ou l'irradiation de la mammographie. Le radiologiste ne verrait tout simplement pas ce qu'il doit biopsier.

Il est tout aussi illusoire d'espérer qu'une lésion enfouie au centre d'un sein très volumineux, même si elle est visible tant à la mammographie qu'à l'échographie, puisse être facilement biopsiée à l'échographie. Les radiologistes n'ont habituellement que deux bras, et ce type de biopsie à l'échographie a donc plus de risque de ramener un résultat non concluant. Mieux vaut alors l'appareillage de stéréotaxie. Le choix de la modalité de guidage revient au radiologue, choisissant au mieux pour le confort de la patiente, la probabilité d'obtenir un résultat pathologique concluant et son expertise-préférence personnelle.


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