La vaccination des voyageurs, une mesure de prévention simple et efficace

Auteure : Yen-Giang Bui, MD, CCMF, DTMH

Contexte

Saviez-vous qu'à chaque année, les Québécois font plus de 2 millions de voyages internationaux?

La plupart des voyageurs recherchent une destination-soleil pour les réchauffer l'hiver, mais un nombre croissant de Québécois partent à la découverte de contrées plus lointaines, que ce soit par un safari en Afrique, une croisière en Amérique du sud et la Terre de feu, ou encore un voyage humanitaire dans un village péruvien. De plus, les néo-Québécois et les immigrants qui retournent visiter leurs pays d'origine constituent une clientèle croissante de voyageurs.

Demandez à vos patients s'ils comptent voyager cet hiver et rappelez leur que le risque de contracter l'hépatite A ou d'autres maladies infectieuses existe même dans les hôtels tout-inclus des destinations-soleil. En effet, des données de surveillance québécises nous montrent que la plupart des cas d'hépatite A chez les voyageurs ont été acquis dans des destinations populaires comme les Caraïbes, le Mexique et l'Amérique latine.

Qu'a besoin votre voyageur avant de partir?

La vaccination des voyageurs est un domaine complexe car l'épidémiologie des maladies infectieuses évolue rapidement. Deux outils sont indispensables pour travailler en santé-voyage:

Le Protocole d'immunisation du Québec, produit par le Ministère de la santé et des Services sociaux est la norme au Québec en matière de vaccination, et le Guide d'intervention santé-voyage, produit par l'Institut national de santé publique du Québec.

Mise à jour de la vaccination de base chez les voyageurs : vous référer à l'article de Nancy Lyons dans le même numéro.

Les hépatites virales A et B:

La vaccination contre les hépatites A et B est un incontournable en santé-voyage.

Il est important de bien distinguer les 2 hépatites, car elles sont causées par des virus différents, ne se transmettent pas de la même façon et les conséquences ne sont pas les mêmes.

L'hépatite A est causée par un virus ARN de la famille des picornavirus. La transmission se fait par voie fécale-orale, via des aliments contaminés ou de l'eau contaminée avec les selles d'une personne infectée en phase contagieuse. L'incubation varie de 15 à 50 jours, en moyenne 1 mois. La gravité de la maladie augmente avec l'âge, elle est peu symptomatique chez les enfants mais la mortalité atteint 2% après l'âge de 50 ans. La contagiosité commence de 1 à 2 semaines avant le début des symptômes et se termine après l'apparition des symptômes ou de l'ictère, par contre certains enfants peuvent excréter le virus jusqu'à 6 mois après dans leurs selles.

Il n'y a pas d'état de porteur chronique avec l'hépatite A.

Au Canada, 3 vaccins inactivés sont disponibles : Avaxim® (sanofipasteur), Havrix® (GSK) et Vaqta® (Merck). La teneur en antigènes est exprimée différemment selon les fabricants, mais ces vaccins sont considérés interchangeables. Voir tableau 1

En outre, ils peuvent être donnés jusqu'au départ car l'incubation minimale de l'hépatite A étant de 15 jours, plus de 90% des personnes vont développer des anticorps protecteurs 2 semaines après avoir reçu 1 pleine dose du vaccin.

L'hépatite B est causée par un virus ADN de la famille des hepadnavirus. La transmission se fait par exposition au sang ou produits sanguins contaminés lors d'injections, de soins médicaux ou dentaires avec du matériel non stérile. Les relations sexuelles non protégées avec des nouveaux partenaires en voyage ne sont pas rares. Certaines pratiques comme le tatouage ou l'acupuncture peuvent aussi exposer les voyageurs à l'hépatite B.

Il existe un état de porteur chronique avec l'hépatite B, le risque le plus élevé pouvant aller jusqu'à 90% à la naissance et environ 5% à 10% si on contracte l'infection à l'âge adulte. Environ 240 millions de personnes sont porteuses du virus de l'hépatite B dans le monde. Les complications d'une hépatite B chronique sont la cirrhose et le cancer du foie. Le vaccin contre l'hépatite B est donc un vaccin qui protège contre un cancer.

Deux vaccins recombinants (inactivés) sont disponibles : Engerix® (GSK) et Recombivax® (Merck). Ils sont aussi considérés interchangeables. Voir tableau 2

Environ 70 à 80% des vaccinés vont avoir des anticorps protecteurs après 2 doses et plus de 95% des vaccinés après 3 doses.

Il existe un vaccin combiné hépatite A et B, le Twinrix® (GSK), qui peut réduire le nombre d'injections chez les voyageurs nécessitant une protection contre les 2 hépatites. Il est important de savoir que dans chaque dose de Twinrix®, la teneur en antigènes contre l'hépatite A équivaut à une dose de Havrix 720®, et celle pour l'hépatite B équivaut à une dose de Engerix® 20 µg/1 ml.  Voir tableau 3

Pour les voyageurs adultes qui partent dans moins de 21 jours, il est préférable d'utiliser les vaccins monovalents pour leur assurer une pleine protection contre l'hépatite A et débuter la vaccination contre l'hépatite B. S'ils courent un risque élevé de contracter l'hépatite B, on peut administrer 2 doses de Twinrix® aux jours 0 et 7 avant de partir (on poursuivra avec le calendrier accéléré au retour de voyage).

Les vaccins contre les hépatites sont efficaces et sécuritaires. Ils génèrent une bonne immunité à la fois humorale et cellulaire, ce qui assure une protection à long terme. Il n'y a pas de rappel recommandé de routine une fois la série vaccinale complétée.

Fièvre typhoïde

Également appelée fièvre entérique car la bactérie en cause, Salmonella Typhi, envahit les follicules lymphoïdes intestinaux et peut causer une infection disséminée. Les complications incluent une hémorragie intestinale ou une perforation intestinale.

Les enfants des néo-Québécois qui retournent en pays d'origine, particulièrement dans le sous-continent indien (Inde, Pakistan, Bangladesh, Afghanistan, Sri-Lanka, Népal) sont les plus à risque de contracter la fièvre typhoïde.

Deux vaccins injectables polysaccharidiques (inactivés) sont disponibles: Typhim Vi® (sanofipasteur) et Typherix® (GSK) peuvent être donnés dès l'âge de 2 ans et procurent une protection estimée à 50% sur environ 3 ans.

Le vaccin oral à bactéries vivantes atténuées, Vivotif® (Crucell) n'est pas disponible présentement au Canada.

Pour les personnes qui nécessitent une protection à la fois contre l'hépatite A et la typhoïde, le vaccin combiné Vivaxim® (sanofipasteur) est une alternative pratique. Il peut être administré dès l'âge de 15 ans.

Diarrhée à ETEC et choléra

Le vaccin Dukoral® (Crucell) est un vaccin oral inactivé contre le choléra qui induit une protection croisée entre la sous-unité B de la toxine du choléra et la toxine produite par la bactérie ETEC (E Coli entérotoxinogène), un des pathogènes pouvant causer la diarrhée des voyageurs, ou turista.

La protection contre la diarrhée à ETEC est d'environ 60-80% mais l'efficacité globale contre toute diarrhée est seulement de 23%. Les voyageurs doivent bien respecter les précautions hydriques et entériques, et on prescrira à certains voyageurs un antibiotique à large spectre comme auto-traitement en cas de diarrhée grave.

Autres vaccins :

D'autres vaccins sont disponibles dans les cliniques santé-voyage et sont recommandés pour des voyages plus à risque, notamment les vaccins contre la fièvre jaune, les infections à méningocoques, l'encéphalite à tiques, l'encéphalite japonaise et la rage. Des vaccins contre la malaria, la fièvre dengue, plusieurs maladies entériques sont au stade de développement.

Conclusion

Prenez le temps de bien informer vos patients et de répondre à leurs questions sur les vaccins recommandés. Pour réussir une consultation prévoyage, on a besoin d'une bonne dose d'organisation et de préparation, de bien synthétiser les informations, d'une écoute empathique et d'être à l'aise avec la prise de décision partagée avec les patients.

Encadré :

Sites internet utiles et références:

Protocole d'immunisation du Québec :

http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/santepub/vaccination/index.php?documentation_pro

Guide d'intervention santé-voyage :

http://www.inspq.qc.ca/aspx/fr/ccqsv.aspx?sortcode=1.50.52.55

Agence de santé publique du Canada : http://www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/index-fra.php

Organisation mondiale de la santé : http://www.who.int/ith/en/

Centers for Disease Control des Etats-Unis : http://wwwnc.cdc.gov/travel/

Statistiques Canada: http://www5.statcan.gc.ca/cansim/)

Ces tableaux sont adaptés du Protocole d'immunisation du Québec, édition 2013

(certaines informations diffèrent de celles des monographies)

Tableau 1 : Vaccins contre l'hépatite A

Vaccins monovalents contre l'hépatite A	Posologie	Âge	Rappel (Chez les adultes en bonne santé, une demi-dose est suffisante)
Avaxim® pédiatrique (80U/0,5 ml)   Avaxim® adulte (160U/0,5 ml)	0,5 ml 0,5 ml	1-18 ans 19 ans ou plus	0,5 ml* 6-12 mois après   *Utiliser la concentration de 80U pour le vaccin Avaxim®
Havrix® pédiatrique (720U/0,5 ml)   Havrix® adulte (1440U/1 ml)	0,5 ml 1 ml	1-18 ans 19 ans ou plus
Vaqta® pédiatrique (25U/0,5 ml)   Vaqta® adulte (50U/1 ml)	0,5 ml 1 ml	1-18 ans 19 ans ou plus

Tableau 2 : Vaccins contre l'hépatite B

Vaccins monovalents contre l'hépatite B	Posologie     Â	Âge	Calendrier (à partir de la 1re dose)
EngerixB® (20µg/1 ml)	0,5 ml 1 ml 1ml	Naissance-19 ans 1-15 ans ?20 ans	0,1, 6 mois 0, 6 mois 0,1, 6 mois Calendrier accéléré pour ?20 ans : 0,7, 21jours, 12 mois
Recombivax® (10µg/ml)	0,25 ml   0,5 ml   1 ml   1 ml	Naissance-10 ans   11-19 ans   11-15 ans   ?20 ans	0,1, 6 mois   0,1, 6 mois   0, 4-6 mois   0,1, 6 mois

 

Tableau 3 : Vaccin combiné contre les hépatites A et B

Vaccin combiné contre hépatites A et B	Posologie	Âge	Calendrier (à partir de la 1re dose)
Twinrix Junior® (360 U d'Ag c. hép A et 10µg  d'Ag c. hép B) Twinrix® adulte (720U d'Ag contre hép A et 20 µg d'Ag c. hép B)	0,5 ml 1 ml   1 ml	1-18 ans 1-15 ans   ?19 ans	0,1, 6 mois 0,6 mois   0,1, 6 mois Calendrier accéléré pour ?19 ans: 0, 7, 21 j, 12 mois