Traiter les douleurs aux genoux en considérant la cause

Dre Gabrielle L'écuyer Lapierre

Dre Gabrielle L'Écuyer Lapierre, podiatre

Le corps humain est une entité mécanique dont les parties sont liées entre elles et dont les actions de chacune auront des répercussions sur les autres. En tant que professionnel de la santé, on se doit d'analyser et comprendre le corps dans son ensemble et ne pas se mettre d'?illères en traitant localement seulement.

Dans ce texte, nous nous intéresserons au genou en comprenant mieux les causes qui sont responsables des maux de genoux chroniques, qui représentent un défi de santé publique !

Dans les études scientifiques, de plus en plus on observe le lien causal entre la biomécanique fautive et les symptômes aux genoux et l'on comprend de mieux en mieux son mécanisme. On peut donc mieux expliquer le rôle des orthèses plantaires dans le traitement de ces pathologies. Il est à noter que plusieurs éléments peuvent être à l'origine des douleurs chroniques aux genoux, et qu'elles ne sont pas toutes dues à la pathomécanique. Un ancien traumatisme peut être à l'origine de ces maux, de même qu'un indice de masse corporelle élevé, un débalancement musculaire (faiblesse vaste interne et/ou moyen fessier), l'environnement auquel nous sommes confrontés (escaliers, surfaces, pentes, activités?), les chaussures que nous portons et, bien entendu, un malalignement articulaire du genou. Lorsque l'on parle de malalignement articulaire, on peut penser à un genou varum et valgum structurel, mais aussi à une rotation interne du tibia secondaire à une pronation excessive du pied.

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Le pied est une structure complexe comportant plusieurs os et ligaments jouant le rôle de fondations du corps humain. Lorsque celui-ci a trop de mobilité, l'arche n'agit plus comme un pont solide et s'affaisse, entrainant la cheville dans un mauvais axe. Le tibia se retrouve alors amené en rotation interne, causant ainsi un moment de torsion (torque) dans le genou qui fait dévier la patella par rapport au fémur. Ce malalignement articulaire entraine une usure précoce sous la patella (figure 2).

 

Figure 2. Mal alignement patellaire (1)

Le genou ayant pour rôle la flexion et l'extension est maintenant confronté dans le plan transverse à des mouvement de rotation et, dans le plan frontal, à un stress en valgus, ce qui crée une tension sur les structures ligamentaires, la capsule et sur la surface articulaire du plateau tibial. Cette mécanique peut entrainer un syndrome fémoro-patellaire (SFP), un syndrome du compartiment médial du genou ligamentaire ou de l'arthrose latérale du genou causée par le valgum.

Figure 3. Angle Q (1)

 

Figure 4. Orthèses plantaires (2)

Les douleurs antérieures

Les études qui traitent du SFP suggèrent que l'angle Q (figure 3) est affecté par la rotation interne du tibia, de même que par l'antéversion du fémur. La relation entre l'angle Q et le SFP est souvent débattue, mais un article scientifique de 1986 a démontré que l'angle Q était réduit chez des individus où la rotation tibiale interne était contrôlée par les orthèses plantaires (figure 4). Dans les études où l'on compare la physiothérapie seule à la physiothérapie combinée avec le port d'orthèses plantaires semi-rigides sur mesure (selon la technique de Root), on remarque une meilleure réduction des symptômes avec le port des orthèses plantaires combiné aux exercices et ce dans un délai très rapide. On décrit les orthèses avec un stabilisateur arrière légèrement en varus à partir d'un moule du pied en position neutre. Une autre étude de Saxena en 2003 a évalué l'effet des orthèses plantaires fonctionnelles en polypropylène sur mesure auprès de 102 sujets souffrant de SFP. 76,5% des individus présentaient une amélioration des symptômes de 2 à 4 semaines après le début du traitement, 2% étaient asymptomatiques et 17% ne voyaient aucun changement. On comprend donc que les orthèses plantaires peuvent être considérées rapidement dans les traitements conservateurs (traitement de première ligne).

Chez les enfants souffrant de la maladie de Osgood-Schlatter, le quadriceps trop court exerce une force excessive sur le ligament patellaire, créant ainsi un stress au niveau de la capsule du genou. Ce phénomène est habituellement plus marqué chez l'enfant présentant une hyperpronation du pied. Dans ce cas, le traitement à suivre est le même qu'à l'habitude pour traiter l'inflammation (RICE), soit des étirement des quadriceps, et on peut ajouter à cela la prescription d'orthèses plantaires pour contrôler l'hypermobilité du pied. Avec ce type de clientèle, il est important de préconiser le port d'orthèses lors de la pratique des sports et, si possible, dans la vie de tous les jours, pour optimiser les résultats.

Douleurs médiales

Pour ce qui est du syndrome de compartiment médial du genou, il demeure causé, la plupart du temps par la rotation interne du tibia secondaire à une pronation excessive du pied. La rotation interne exagérée du tibia amène un stress excessif au niveau du ligament croisé antérieur et le valgum du genou, un stress excessif au niveau de la capsule médiale du genou (lig. Collatéral médial). L'accumulation de ce stress peut être une cause majeure de blessures aux genoux chez les sportifs, plus particulièrement chez les coureurs. En contrôlant la pronation excessive avec les orthèses plantaires, nous pouvons donc prévenir certaines blessures de ce genre en favorisant le parallélisme des surfaces articulaires du genou.

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L'arthrose du genou est une pathologie très courante en Amérique du Nord, surtout chez les 65 ans et plus. Le type le plus fréquent est l'arthose médiale du genou. Dans ce cas, on doit penser à une autre biomécanique, la majorité du temps avec un genou varum. Dans la littérature, on remarque que la plupart des gens à l'étude avec une gonarthrose médiale appliquent une force d'impacte latérale du pied plus marquée durant la marche comparativement aux gens ne présentant pas d'arthrose du genou. Dans ce cas, les orthèses plantaires avec un stabilisateur en valgus (lateral wedge insoles) ont démontré améliorer les symptômes, ainsi que le troque en varus du genou (figure 5). Wolfe et Brueckman ont publié que 82% de leurs patients avec une gonarthrose médiale avaient une diminution des symptômes avec une orthèse avec stabilisateur valgus, tandis que Keating et Al ont noté une amélioration chez 61% de leurs patients. Cette amélioration des symptômes entraîne une baisse de la prise d'AINS, ce qui s'avère positif pour le patient souffrant. Une autre étude démontre qu'avec un stabilisateur de 5° en valgus, le moment de torsion au genou diminue d'environ 7% (Crenshaw et Al). Le principe est que l'orthèse plantaire avec le stabilisateur valgus diminue le stress latéral (force d'impact) en diminuant l'inversion du calcanéum au contact talon, diminuant ainsi la position en varum au niveau du genou. De cette façon, on ralenti la progression de la diminution de l'espace articulaire en diminuant l'usure cartilagineuse médiale. On retarde donc le cercle vicieux de la dégénérescence du genou causée par le malalignement en varus. Dans la littérature, on rapproche l'action mécanique des orthèses plantaires à celui de l'ostéotomie tibiale. Il est à noter que la combinaison de l'orthèse avec une chaussure légèrement élevée au talon avec une semelle absorbante (espadrilles) optimisera les résultats  pour diminuer, encore une fois, la force d'impact.

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L'analyse biomécanique

Bien entendu, tel que mentionné ci-haut, ce ne sont pas tous les patients présentant des symptômes au genou qui bénéficieront du traitement par les orthèses plantaires. L'évaluation biomécanique est primordiale pour comprendre l'origine de la douleur. L'analyse de la posture en statique est importante pour analyser l'indice de posture du pied (FPI, figure 6), mais ce qui est le plus révélateur est l'analyse en dynamique. Ce que l'on veut déceler est principalement la position du calcanéum par rapport au sol (éversion ou inversion), mais on doit aussi regarder le mouvement de rotation du tibia et l'alignement de la rotule. Il également aussi important de vérifier l'affaissement de l'arche plantaire. Il importe de mentionner qu'un pied flexible répondra beaucoup mieux au traitement lors d'un contrôle pronateur, par exemple pour le traitement d'un SFP. Afin de nous donner davantage d'indice si le patient répondra au traitement des orthèses plantaires, comme le propose Vicenzino, il est suggéré de faire un traitement temporaire indicateur, par exemple un « tapping » du pied pronateur en inversion pour nous mettre sur la bonne piste (bandage de type Low-dye). Le bandage mimera l'effet de l'orthèse mais de façon temporaire (En moyenne 5 jours). Ainsi, on peut demander au patient de pratiquer l'activité qui lui cause les symptômes et d'être attentif si le bandage le rend moins symptomatique. Cette pratique est souvent utilisée en clinique pour aider à guider le traitement et pour convaincre le patient que l'orthèse sera efficace, ou non, dans son cas.

En résumé

En résumé, les orthèses plantaires ne sont pas le traitement de choix pour tous les maux de genoux. Souvent les causes sont multifactorielles, mais il ne faut pas négliger la biomécanique. Lorsque l'on remarque un lien causal avec la biomécanique du pied après un examen en statique et en dynamique, on peut considérer les orthèses plantaires comme traitement de première ligne combiné avec des exercices de physiothérapie et des AINS au besoin. Ce traitement est aussi valable chez les adultes que chez les enfants. Les orthèses peuvent aussi prévenir des blessures importantes chez les sportifs comme les fractures de stress, ainsi que des blessures ligamentaires au genou. Dans certains cas, elles peuvent aussi ralentir la dégénérescence articulaire comme l'arthrose du plateau tibial ou encore l'arthrose rétro-patellaire. Avec un pied pronateur, le principe de l'orthèse est d'améliorer l'inversion du calcanéum, de limiter l'affaissement du pied, ainsi, limiter la rotation interne excessive avec une orthèse avec un stabilisateur en varus. Pour le pied supinateur, on veut diminuer l'inversion du calcanéum pour diminuer le moment de torsion en varus du genou avec un stabilisateur en valgus. Il y a une évidence dans la littérature que les orthèses plantaires sont efficaces pour réduire les symptômes aux genoux chez les patients ayant une biomécanique fautive. Par contre, il y a une carence d'études de qualité sur le sujet. La plupart des études comportent des biais importants et n'utilisent pas nécessairement les orthèses plantaires à leur plein potentiel. Dans la majorité des études, on utilise des orthèses préfabriquées de faible qualité quand ont devrait utiliser des orthèses sur mesure semi-rigide fabriquées selon la méthode de Root avec le pied en position neutre en semi-charge. Il faut donc rester critique par rapport à certains auteurs et utiliser notre jugement et notre expérience clinique. Pour terminer, la mauvaise fonction du pied peut donc être la cause de maux de genoux chroniques ! Il ne faut donc pas oublier d'analyser le patient dans son ensemble?de la tête aux pieds !

Figure 6. Foot Posture Index (FPI) (1)

Références :

  1. Scherer P, Treating knee pain from the ground up, Journal of foot and ankkle research, 2009
  2. Barton C, Role of foot orthoses for patellofemoral pain, Journal of foot and ankle research, 2011
  3. Saxena A, Haddad J, The effect of foot orthoses on patellofemoral pain syndrome, J Am Podiatry Med Assoc, 2003 ; 93(4) : 264-271,
  4. Tria AJ, Palumbo RC, Alicea JA conservative care for patellofemoral pain, Orthop Clin North Am, 1992 ; 23(4) : 545-554
  5. Tiberio D, The effect of excessive subtalar joint pronation on patellofemoral mechanics : A theoretical model, J Orthop Sports Phys Ther, 1987 ; 9(4) : 160-165
  6. Heiderscheit BC, Hamill J, Caldwell GE, Influence of Q-angle on lower-extremity running kinematics, J Orthop Sports Phys Ther, 2000 ; 30(5) ; 271-278
  7. Currie S, Knee pain and foot orthotics, American journal of clinical chiropractic, avril 2012
  8. Gélis A, Coudeyre E, Aboukrat P, Cros P, Hérisson C, Pélissier J, Orthèses plantaires et gonarthrose : évaluation des effets biomécaniques et cliniques à partir d'une revue de littérature, Elsevier, 2005 ; 48 ; 682-689
  9. Kerrigan D, Lelas J, Goggings J, Merriman J, Kaplan R, Felson D, Effectiveness of a lateral wedge insole on knee varus torque in patients with knee osteoarthritis, Arch Phys Med Rehabil, 2002, vol 83 : 889-93

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