Par Dr Zyad Hobeychi
Au tournant du 21e siècle, le débat public s'agite autour de la pertinence du service privé dans le système de santé. On qualifiera de médecine à deux vitesses la possibilité pour les médecins de se désengager du système de santé public. Par conséquent le gouvernement érige un nouveau cadre juridique pour les services médicaux pouvant être offerts hors établissement et ce, en toute sécurité.
Dans le but d'établir certaines balises concernant l'environnement pour que les interventions podiatriques en cabinet privé soient pratiquées, l'Ordre des podiatres s'est basé sur l'exercice fait par le Collège des médecins à travers son guide d'exercice intitulé Procédures et interventions en milieu extrahospitalier.
À l'instar des autres types de chirurgies dites électives, la chirurgie podiatrique en cabinet privé prend aujourd'hui sa place en médecine au Québec. Ce domaine demeure tout de même méconnu; la médecine podiatrique ne faisant pas partie du régime public.
La sélection des patients
L'American Society of Anesthesiologists (ASA), a établi une classification des patients selon leur état de santé. Les catégories P1 ou P2, correspondent aux patients en bonne santé ou atteints d'une affection systémique légère. La catégorie P3, correspond aux patients atteints d'une affection systémique qui limite son activité mais qui n'est pas invalidante.
En cabinet podiatrique, les candidats à la chirurgie podiatrique doivent se limiter à ces 3 catégories.
Dans toutes les éventualités, une attestation de bonne santé de la part du médecin traitant devrait être obtenue.
Les interventions chirurgicales podiatriques s'effectuent généralement sous anesthésie locale.
Les symptômes à prendre en compte
Les paramètres pertinents en présence d'une déformation visible devant mener à une chirurgie sont exclusivement les suivants : la douleur, la difficulté à se chausser et le handicap dans la vie quotidienne.
L'évaluation de ces symptômes est difficile car ils sont souvent subjectifs : La douleur peut en effet être décrite comme une crise occasionnelle, ou comme des douleurs permanentes et invalidantes.
En l'absence de symptômes, le prétexte que ceux-ci pourraient apparaître un jour n'est pas un motif valable pour procéder à une chirurgie. Les cas particuliers de patients diabétiques à bas risque ayant une déformation pouvant créer des complications sévères méritent toutefois d'être étudiés avec réserve.
Sans toutefois porter de jugement, la dimension esthétique doit être prise en compte, mais ne doit pas constituer la motivation principale de l'intervention.
La prudence est de mise lorsque le patient a des attentes démesurées ou s'il refuse de considérer le caractère évolutif de certaines pathologies causant une difformité, ex : Hallux valgus, Hallux rigidus, orteil marteau, oignon du tailleur. Ces pathologies découlent de facteurs génétiques, mécaniques et environnementaux (les souliers).
Il faut bien choisir les patients qui démontrent une bonne capacité à suivre les instructions post-opératoires et les consignes pour une réhabilitation prompte.
L'échec est prévisible en l'absence d'observance post-opératoire, surtout lorsque les contraintes du processus de guérison limitent les activités de la vie personnelle et professionnelle. Le but de la chirurgie n'est pas de rendre le patient « normal », mais fonctionnellement adapté à ses désirs.
Les devoirs des intervenants
Le chirurgien
Il doit d'abord s'assurer auprès du médecin traitant avec lequel il reste en relation, qu'un acte de chirurgie ambulatoire sera éventuellement possible.
Il doit proposer un type de d'intervention compatible avec cette chirurgie ambulatoire.
Il doit faire preuve d'une tenue impeccable de ses dossiers et de ses registres.
Il doit mettre en place des mesures pour prévenir les infections et pour faire face aux urgences cardiorespiratoires, thromboemboliques et anaphylactiques.
Il a le devoir de contrôler l'état du patient avant sa sortie.
Il doit fournir au patient les mesures à prendre si un problème de santé survient à la suite de l'intervention.
Il doit rester accessible et disponible en tout temps.
Le patient
L'intervention du patient n'est pas moins importante sous prétexte qu'elle puisse s'effectuer en chirurgie ambulatoire.
Le patient se doit de comprendre que son intervention nécessite la même rigueur qu'une chirurgie conventionnelle même si elle se fait en cabinet privé.
Le patient et son entourage doivent être conscients de la pathologie, de la chirurgie pratiquée ainsi que des complications immédiates possibles. Ils doivent s'engager au moindre doute à prévenir l'équipe de soins qui reste disponible. Il doit promettre dans les 24 heures qui suivent l'intervention, de se reposer, de ne pas conduire de véhicule automobile, de ne pas utiliser d'appareil potentiellement dangereux, de ne pas prendre de décisions importantes et de ne pas boire d'alcool. Le patient doit donc s'engager à respecter toutes les règles de sortie du service de soins ambulatoires.
En conclusion
La chirurgie ambulatoire permet de réduire les délais et l'ensemble des stress liés à l'hospitalisation.
La chirurgie ambulatoire permet de réaliser des économies considérables au système de santé déjà engorgé et permet de ne pas sortir le patient de son contexte de vie quotidien.
Cependant, cette chirurgie a de nombreuses contraintes. Il faut insister en particulier sur la nécessité d'un professionnalisme et d'une éthique irréprochable, d'un respect des normes établies et d'une observance rigoureuse du patient concernant les prescriptions médicales.
Avec le respect de ces règles et en agissant selon les champs de pratiques respectifs, il n'est pas optimiste d'envisager un futur prometteur à travers une meilleure collaboration entre les podiatres et le reste des acteurs du système de santé; et ce dans le bénéfice du patient.
