Quelques réflexions sur l'acné en 2014

Par Robert Saint-Jacques MD, FRCPC

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L'acné est une des principales maladies pour lesquelles on consulte un dermatologue. Elle affecte surtout les adolescents. Mais elle affecte aussi l'adulte et, en particulier, la femme adulte.

Le but de cet article est de mettre à jour nos notions sur l'acné. Bien la définir, faire comprendre sa pathophysiologie, ses manifestations cliniques, expliquer les choix thérapeutiques et entrevoir quelques notions nouvelles.

La dermatologie est une spécialité dynamique où de nombreux chercheurs sont à ébaucher ce que sera la dermatologie du 21e siècle, basée sur une meilleure compréhension des mécanismes physiologiques et une rationalisation du traitement.

La pathophysiologie de l'acné

L'acné est une maladie inflammatoire chronique. Elle affecte le follicule pilo-sébacé. Trois éléments sont à l'origine de ce processus inflammatoire : l'hyperséborrhée, des problèmes de kératinisation au niveau du follicule et la présence d'une bactérie, le Propionibacterium acnes.

L'hyperséborrhée

La sécrétion augmentée et souvent démesurée de sébum dans l'acné est une des premières manifestations.  Les androgènes ont un lien direct entre cette sécrétion augmentée de sébum et l'apparition des lésions d'acné. Plusieurs récepteurs des androgènes sont connus dont la 5-alpha réductase de type I. Celle-ci effectue la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone ayant pour conséquence une augmentation de production de sébum.

Le sébum est un mélange de squalène, de triglycérides et de cire. Les enzymes produits par le P. acnes transforment les triglycérides en acides gras libres. Ces derniers ont une activité proinflammatoire. Les squalènes et les cires du sébum sont reconnus comme étant irritants et comédogènes

Le comédon

Les kératinocytes qui tapissent le canal de la glande sébacée présentent certaines anomalies : leur différenciation est modifiée suite à des changements dans les mécanismes de régulation de leurs intégrines. La conséquence est une desquamation anormale des cornéocytes qui, en présence du sébum abondant, forment le microcomédon qui va obstruer la lumière du canal.

Propionibacterium acnes

Le P. acnes est une bactérie Gram positive anaérobique. Cette bactérie contient à la fois des gènes pro-inflammatoires et des gènes conduisant à la fabrication d'une colle biologique. Celle-ci forme ce qu'on appelle un biofilm, membrane polysaccharidique jouant un rôle important dans la fabrication du microcomédon, mais aussi dans la résistance de la bactérie aux antibiotiques, d'où le double rôle du P. acnes : dans la fabrication du microcomédon et dans l'instigation du processus inflammatoire.

L'acné et les facteurs génétiques

Hecht, en 1960, démontrait que les enfants dont les parents étaient porteurs d'acné dans leur enfance avaient des chances augmentées jusqu'à 80 % de développer de l'acné à leur tour. Plusieurs études par la suite sont venues appuyer cette théorie.

Les principales formes d'acné

 

Les principales formes d'acné sont les suivantes : l'acné microkystique ou comédonienne, l'acné papuleuse et l'acné kystique.

L'acné microkystique

Celle-ci est souvent la première manifestation de l'acné. En effet, quelques petits comédons apparaissent souvent d'abord groupés au front, s'étendant par la suite aux autres parties du visage. Peau luisante couverte de petites aspérités qui préoccupent certains adolescents et en laissent d'autres indifférents.

L'acné papuleuse

La plupart du temps, des papules vont venir s'ajouter aux nombreux microkystes déjà présents au niveau du visage. Ces petites bosses rosées ou rouges de 1 à 4 mm se répandent sur le visage et parfois aussi sur le tronc. Épaules, dos et région sternale peuvent être affectés.

L'acné kystique

Cette forme plus sévère d'acné est composée de nodules plus ou moins nombreux pouvant affecter le visage comme le tronc. L'obstruction des glandes sébacées entraine une augmentation de taille de la glande qui continue à produire du sébum jusqu'à ce que les sébocytes soient écrasés sur la paroi et cessent de produire. Une fois l'inflammation disparue, ces lésions donnent souvent lieu à des cicatrices atrophiques ou hypertrophiques. Cette forme d'acné nécessite une intervention prompte et énergique.

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D'autres formes d'acné 

Certaines formes plus rares d'acné peuvent survenir : l'acné excoriée, l'acné conglobata et l'acné fulminans.

L'acné excoriée

Celle-ci atteint surtout les jeunes filles, petites papules arrachées formant des lésions à l'emporte-pièce au niveau du visage et donnant lieu assez souvent à de minuscules cicatrices persistantes.

L'acné conglobata

L'acné conglobata est une forme sévère d'acné nodulaire. Certains nodules coalescent et peuvent présenter des comédons multiples. Papules, comédons et pustules sont aussi au rendez-vous et de vastes zones sont attaquées tant au visage qu'au dos. De nombreuses cicatrices succèdent aux lésions inflammatoires. Certaines cicatrices deviennent grandes et indurées : des chéloïdes. Cette forme d'acné ne guérit pas spontanément et nécessite une intervention rapide, idéalement avec l'isotrétinoïne per os.

L'acné fulminans

Celle-ci est une forme rare et la plus sévère d'acné. Elle se manifeste comme une acné nodulaire inflammatoire mais s'accompagne à tout coup d'un syndrome général.  Fièvre, asthénie, perte de poids, myalgies et arthralgies donnent un tableau sombre. Les mâles sont le plus souvent atteints. La plupart du temps elle survient spontanément bien qu'on la retrouve à l'occasion lors d'un traitement d'isotrétinoïne orale.

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L'acné de l'adulte

 

L'adulte aussi peut être affecté, la femme plus souvent que l'homme. Certains facteurs peuvent contribuer à faire apparaitre l'acné chez l'adulte : le stress et, chez la femme, l'usage de cosmétiques, la prise de certains contraceptifs à propriétés androgéniques et la grossesse.

L'hérédité joue sans doute un rôle : Goulden a rapporté une acné de l'adulte chez un parent dans 50 % des cas.

Chez l'homme adulte, le traitement de l'acné sera le même qu'à l'adolescence et sera administré selon la sévérité et la ténacité du problème.

Chez la femme adulte, les traitements topiques classiques sont assez souvent mal tolérés. L'association de Tétracyclines à un progestatif, si non contre-indiqué, fonctionne en général très bien. À éviter : les anovulants dits androgéniques et le stérilet à effets androgéniques (Miréna).

En cas de résistance, l'isotrétinoine orale peut être utilisée.

Les facteurs influençant lvolution de l'acné 

Certains facteurs peuvent influencer l'apparition ou l'évolution de l'acné, d'autres relèvent plutôt du mythe : l'hérédité, l'alimentation, le soleil et les UV, le tabac et le stress.

L'hérédité

La plupart des informations colligées au cours des années indiquent l'importance du bagage génétique dans l'apparition et l'évolution de l'acné.

L'alimentation

Durant les dernières décennies, les dermatologues ont contredit les croyances populaires, plus récemment des études fiables semblent démontrer l'effet aggravant d'une alimentation riche en sucres à absorption rapide, de la consommation excessive de produits laitiers et de la tendance au surpoids.

Le soleil et les UV

Cunliffe a démontré dans son étude que 60 % des patients souffrant d'acné sont mieux l'été. Chez les autres, 20 % ne voient pas de changement et 20 % s'aggravent.

La sensation de bien-être d'une exposition solaire, les UV qui diminuent l'inflammation, pourraient expliquer les résultats positifs d'une exposition raisonnable au soleil ou aux rayons UV.

Chez ceux qui vont moins bien au soleil, dans 80 % des cas ce phénomène est attribué surtout à la chaleur humide. En effet, lorsque l'humidité et la transpiration augmentent, les kératinocytes de l'infundibulum du canal pilo-sébacé deviennent ?dématiés et obstruent la glande.  Par ailleurs, plusieurs écrans solaires sont comédogènes!

Le tabac

Plusieurs études ont été faites sur les effets du tabac sur l'acné et les résultats sont contradictoires.

Le stress

Des études rétrospectives et une étude prospective ont démontré une forte corrélation entre une augmentation du stress et une aggravation de l'acné. 

L'acné et la qualité de vie

Quand on considère l'impact de l'acné sur la relation des patients avec leur entourage, leur habileté à fonctionner au jour le jour, leur équilibre mental, l'ensemble des études montre une atteinte à la qualité de vie (QV) comparable à l'asthme, l'épilepsie ou le diabète.

Il existe de nombreux tests reconnus. On questionne les émotions, l'effet sur la vie professionnelle, sportive, étudiante, l'image corporelle et sur l'estime de soi.

Cette atteinte de la QV semble pire chez la femme adulte et moindre chez l'adolescent masculin. Mais les scores enregistrés ne sont pas directement reliés au résultat du traitement.

Facteurs aggravant l'acné

Plusieurs facteurs peuvent aider à prévoir l'évolution de l'acné et sa réponse aux traitements : l'histoire familiale, un début à un âge précoce, l'atteinte persistante, le type de lésions principales - les nodules inflammatoires et les régions atteintes et l'atteinte psychologique.

Le patient dont l'histoire familiale révèle un membre affecté de façon sévère, celui ou celle qui est atteinte avant la puberté a plus de chances de développer une acné sévère, résistante au traitement, de même que le ou la patiente avec de l'acné encore à 25 ans aura une acné souvent prolongée.

Une acné très inflammatoire et nodulaire qui n'est pas traitée assez vite comporte un risque important de cicatrices..

Les acnés atteignant le dos de façon importante ont un pronostic moins bon quant au résultat des traitements.

Les patients très atteints psychologiquement, même s'ils n'ont pas toujours une atteinte sévère, ont souvent des résultats thérapeutiques mitigés.

Le traitement de l'acné

 Tableau

Le tableau suivant a été mis au point par un groupe de dermatologues de renommée internationale, la Global Alliance. Il représente l'essentiel des données à considérer pour un traitement efficace et approprié de l'acné.

Ces experts en sont arrivés à un consensus : le traitement combiné à base de rétinoïdes topiques est le traitement de premier recours pour l'acné. Il faut d'abord débloquer les glandes obstruées.

Un traitement rétinoïde topique et antimicrobien cible trois des quatre principaux facteurs physiopathologiques : desquamation anormale, colonisation de P. acnes, inflammation.  Le traitement combinant rétinoïde topique et antimicrobien (topique ou oral) est significativement plus efficace qu'une monothérapie avec seulement un antimicrobien


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