Cancer du sein : De la chirurgie contemporaine aux traitements de chimiothérapie basés sur la génomique... Des progrès ininterrompus

Rami J. Younan, MD, FRCS

Professeur agrégé Université de Montréal Chirurgien oncologue -CHUM

CANCER DU SEIN

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme puisqu'il touchera malheureusement une femme sur huit au cours de sa vie. Il s'agit d'une multiplication incontrôlée de cellules anormales de la glande mammaire. Près de 23 200 femmes au Canada ont reçu un diagnostic de cancer du sein en 2013 et près de 5200 en sont mortes. Au Québec, ces chiffres atteignent 6000 nouveaux cas et 1400 décès, malheureusement. En moyenne, donc, 62 femmes par jour au Canada apprennent qu'elles ont un cancer du sein nouvellement diagnostiqué.

On distingue le cancer invasif ou infiltrant et le cancer in situ, ce dernier étant confiné aux canaux galactophores. Le cancer infiltrant est le plus fréquent et met la patiente à risque de métastases aux ganglions et aux organes à distance comme le foie, les poumons, les os ou le cerveau.

« Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme puisqu'il touchera malheureusement une femme sur huit au cours de sa vie. Il s'agit d'une multiplication incontrôlée de cel- lules anormales de la glande mammaire. »

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QU'EST-CE QUI AUGMENTE LE RISQUE ?

La cause exacte de l'apparition du cancer du sein demeure inconnue.

Il existe plusieurs facteurs qui contribuent à son apparition, seuls ou en combinaison. Parmi ces facteurs de risque notons :

? la présence d'un gène prédisposant au cancer du sein, comme le BRCA1 et le BRCA2,? un cancer du sein chez un parent du premier degré,

? la présence d'atypies sur une biopsie du sein,

? l'obésité,

? la consommation d'alcool,

? l'apparition précoce des menstruations,

? l'apparition tardive de la ménopause,

? l'absence de grossesses,

? la première grossesse au-delà de 30 ans,

? la prise d'hormones de remplacement après la ménopause.

Il est donc à noter que les facteurs de risque ne sont pas des causes directes de cancer du sein, mais causent plutôt une augmentation du risque d'apparition du cancer chez les patientes. La majorité des femmes avec un cancer du sein n'ont en fait aucun de ces facteurs prédisposants.

Enfin, notons que les trois facteurs de risque les plus importants sont souvent oubliés par le public : le fait d'être femme, l'âge et l'hérédité.

LA CHIRURGIE MAMMAIRE CONTEMPORAINE  :

  • Résection de la tumeur

La chirurgie du cancer du sein a grandement évolué depuis les dernières décennies grâce à la connaissance plus approfondie de la biologie du cancer du sein. Jusqu'aux années 1970, l'opération la plus fréquemment utilisée était la mastectomie radicale de Halsted, technique mutilante où on devait enlever le sein au complet, les ganglions lymphatiques et les muscles de la paroi thoracique, ce qui laissait la peau directement par-dessus les côtes.

Par la suite, il y a eu la mastectomie radicale modifiée, où le chirurgien préservait les muscles de la paroi thoracique. Enfin est arrivée la notion de préservation du sein, il y a près de 25 ans : la technique la plus commune de nos jours est donc la mastectomie partielle ou tumorectomie. Le sein est préservé et seule la tumeur est retirée, avec des marges de sécurité autour. Cela a été possible grâce à la radiothérapie donnée sur le sein après l'opération.

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  • Reconstruction immédiate du sein

L'autre évolution majeure dans l'évolution du cancer du sein a été le progrès dans les techniques de reconstruction du sein, surtout l'acceptation par la communauté médicale de la reconstruction immédiate. Il s'agit de la reconstruction du sein par un chirurgien plasticien durant la même intervention et la même anesthésie. Il n'y a aucun risque d'un point de vue oncologique associé à cette technique.

Lorsque nécessaire, le chirurgien oncologue procède à l'ablation complète du sein et dans la grande majorité des situations, il est donc possible d'effectuer la reconstruction du sein dans le même temps opératoire. Ceci a grandement contribué à la diminution du choc psychologique de la perte du sein chez la femme. Plus limitée au début comme technique, celle-ci peut être effectuée de nos jours chez la majorité des patientes sauf exception comme les cancers très localement avancés ainsi que les cancers inflammatoires. Notons que pour nos patientes au Québec, toutes les techniques de reconstruction que nous décrirons dans les paragraphes suivants sont couvertes par la Régie de l'assurance maladie du Québec, ce qui n'est pas le cas dans bien des coins du monde.

  • Préservation de l'enveloppe cutanée et même du complexe aréolo-mamelonnaire lors de reconstruction immédiate du sein

Depuis les dix dernières années est apparu le concept de préservation de l'enveloppe cutanée du sein lors de l'ablation totale du sein. Il s'agissait d'une révolution puisque la tendance était de penser qu'il fallait enlever le maximum de peau afin d'éviter une récidive du cancer du sein. Nous savons maintenant que dans des situations particulières, l'enveloppe cutanée peut être maximalement préservée afin d'avoir le résultat esthétique le plus beau et le plus naturel au sein reconstruit. La patiente se réveille donc avec la grande majorité de sa peau préservée. Il n'y a pas de risque accru de récidive selon toutes les études que l'on connait à ce jour. Dans un deuxième temps, et plus récemment, donc, est arrivée la préservation de l'aréole et du mamelon lors de l'ablation complète du sein, encore une fois dans des cas bien précis médicalement. Il s'agissait là de l'ultime résultat esthétique pour le sein reconstruit : le sein vidé et remplacé de son contenu à l'interne en préservant intacte son enveloppe externe. Il s'agit du meilleur résultat esthétique qui puisse être attendu à la suite d'une ablation complète du sein. Cette technique est pratiquée par les chirurgiens oncologues du CHUM depuis plusieurs années. Beaucoup de ces techniques sont utilisées chez les patientes subissant une intervention prophylactique, donc pour réduire leur risque d'apparition d'un cancer du sein lorsqu'elles sont porteuses d'une mutation génétique BRCA.

« Près de 23 200 femmes au Canada ont reçu un diagnos- tic de cancer du sein en 2013 et près de 5200 en sont mortes. Au Québec, ces chiffres atteignent 6000 nouveaux cas et 1400 décès, malheureusement. En moyenne, donc, 62 femmes par jour au Canada apprennent qu'elles ont un cancer du sein nouvellement diagnostiqué. »

Dans les dernières années sont également apparues les techniques d'oncoplastie du sein. Le défi n'est plus d'effectuer uniquement une mastectomie partielle simplement mais plutôt de la faire avec le meil- leur résultat esthétique. D'abord disponibles en Europe, surtout, et plus récemment aux États-Unis, ces techniques sont maintenant utilisées par les chirurgiens oncologues du CHUM.

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Il s'agit donc de redonner la plus belle forme possible au sein lors de la mastectomie partielle et d'empêcher la déformation. Cette nouvelle technique nécessite plus de connaissances et d'habileté de la part du chirurgien oncologue puisqu'il doit remodeler le sein après le retrait de la tumeur afin de combler la perte de substance. Le résultat final est un sein beaucoup moins déformé que par les techniques classiques qui gardaient un gros espace vide intact au site de la tumorectomie (chirurgie partielle du sein). Plusieurs niveaux de difficulté existent pour les techniques d'oncoplastie. Une variante de ces techniques est de procéder en plus à une mastopexie ou un redrapage du sein opposé afin d'avoir une symétrie quasi parfaite à la fin de l'intervention. Le résultat final est une poitrine à la fin de l'intervention plus belle qu'avant la chirurgie, comme le dit bien le chirurgien oncologue américain renommé le Dr Melvin Silverstein!

« On distingue le cancer invasif ou infiltrant et le cancer in situ, ce dernier étant confiné aux canaux galactophores. Le cancer infiltrant est le plus fréquent et met la patiente à risque de métastases aux ganglions et aux organes à distance comme le foie, les poumons, les os ou le cerveau. »

  • La technique de la bille radioactive

Un des derniers rajouts aux techniques au CHUM est la technique de la bille radioactive. Il s'agit d'une technique unique dans tout l'est du Canada effectuée uniquement au CHUM, lors de la mastectomie partielle pour des tumeurs que le chirurgien ne palpe pas. Classiquement, pour ces tumeurs, la patiente devait se présenter très tôt le matin de sa chirurgie pour l'installation par le radiologiste d'un harpon qui est une longue tige de métal qui pend à l'extérieur de la peau du sein afin de guider le chirurgien pour retirer la tumeur profondément dans le sein. La nouvelle technique implique l'installation par le radiologiste dans le sein d'un grain radioactif mesurant près de 3 mm proche de la tumeur. Rien ne parait à la peau. Le chirurgien en salle d'opération procède au retrait de celui-ci avec la tumeur grâce à une sonde de localisation de la radioactivité. Les avantages de la technique sont multiples : moins de tissu retiré au total car le trajet pour retrouver le cancer est plus direct, possibilité d'installer la bille ou le grain plusieurs jours avant la chirurgie, ce qui facilite la gestion du temps le jour même de la chirurgie, et enfin absence de traumatisme associé au « harpon ». Plusieurs de nos patientes n'apprécient tout simplement pas le terme « harpon »!

  • Les ganglions de l'aisselle : doit-on encore les retirer en 2014 ?

Un vent de changement a soufflé sur la prise en charge des ganglions de l'aisselle atteints en cancer du sein. Depuis près de trois ans une majorité de chirurgiens ne procèdent plus à l'évidement des ganglions de l'aisselle lorsque la technique du ganglion sentinelle trouve deux ganglions ou moins atteints par la maladie. Une étude américaine menée par le Dr Guiliano arrive à la conclusion que cela ne semble faire aucune différence pour la patiente en terme de chances de survie ou de récidive à l'aisselle en sachant que d'autres ganglions touchés restants dans l'aisselle ne se manifesteront jamais malgré qu'on les laisse en place. Cela évite à nos patientes dans bien des cas un évidement axillaire complet qui est associé à plus de risques de lymph?dème ainsi que d'engourdissements au bras. La patiente doit absolument accepter de recevoir de la radiothérapie et les traitements de chimiothérapie ou d'hormono- thérapie recommandés pour satisfaire aux critères de l'étude et être éligible à cette approche. De plus, cette approche est offerte presque exclusivement aux patientes qui subissent une mastectomie partielle uniquement.

« La révolution à laquelle nous assistons actuelle- ment est l'ère de la biologie du can- cer du sein, où nous utilisons maintenant la génomique pour prédire le risque de récidive ou d'agressivité de la tumeur. »

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Les chirurgiens oncologues du CHUM suivent cette tendance avec certainement des exceptions et après étude du cas de chacune des patientes qu'ils opèrent afin de sélectionner les meilleures candidates possibles. Il s'agit certainement d'une tendance généralisée en oncologie de procéder à l'opération la moins invasive pour la même efficacité avec le moins de complications possible.

LES AUTRES TRAITEMENTS ET NOUVEAUTÉS :

  • Le testing génétique

Nous savons que 5 à 10% des cancers du sein sont causés par une prédisposition génétique due à une mutation dans les gènes BRCA-1 et 2. Plusieurs critères sont nécessaires avant que le test génétique ne soit effectué puisque remboursé par la RAMQ. Ce à quoi nous assistons est une démocratisation dans ce processus qui a débuté aux États-Unis et ailleurs dans le monde. D'abord, mentionnons le tout nouveau test « myRisk » de Myriad Genetics qui sera le nouveau standard pour tester les patientes dans le futur, puisqu'il permet de tester plusieurs déficiences ou mutations génétiques chez les patients. Également, mentionnons les coûts du test qui ont diminué par rapport aux prix historiques. Enfin, mentionnons que de plus en plus de patientes désirent avoir le test et payer de leur propre poche afin de savoir si elles sont porteuses de mutations. Il s'agit d'un processus de démocratisation global qui atteindra certainement le Québec prochainement puisque le test pourra être effectué en privé. Selon plusieurs oncologues, il s'agira d'une des fortes tendances du futur en oncologie.

  • La chimiothérapie

Depuis le début de la chimiothérapie, il y a plus de 40 ans, beaucoup de changements y ont été apportés. Globalement et avec les nouvelles stratégies, moins de traitements adjuvants (après l'opération en prévention des récidives) sont donnés aux patientes. Voici ce qui a contribué à cette tendance :

La révolution à laquelle nous assistons actuellement est l'ère de la biologie du cancer du sein, où nous utilisons maintenant la génomique pour prédire le risque de récidive ou d'agressivité de la tumeur. Le test le plus répandu et avec lequel nous avons le plus de recul et de données est l'Oncotype DX utilisé pour les tumeurs hormonodépendantes avec des ganglions non atteints afin de déterminer la nécessité de donner de la chimiothérapie adju- vante. Il s'agit d'un test qui mesure surtout le degré de prolifération de la tumeur avec l'étude de l'expression de gènes multiples reconnus en cancer du sein, plus précisément un total de 16 gènes avec 5 gènes de référence. Le résultat du test est sous la forme d'un score qui tombe dans une de trois catégories : faible risque de récidive donc pas de chimio, haut risque de récidive dont chimio recommandée, et enfin une zone grise ou une discussion entre le médecin et la patiente s'ensuit sur le pour et contre de la thérapie. Le test est remboursé par la RAMQ au coût de plus de 4000 $ et envoyé aux États-Unis à la compagnie Genomic Health. Vive la précision si l'on compare à nos anciennes façons de faire!

 


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