Le suivi interdisciplinaire : une formule gagnante pour le patient et son médecin de famille !

Par Christiane Bergeron, Dt.P. Agente de planification, de programmation et de recherche Pilote clinique régional du Registre des maladies chroniques Mission régionale, Direction des services professionnels CIUSSS Centre-Sud-de- l'Île-de-Montréal

Christiane Barbeau, Dt.P. Experte conseil en maladies chroniques Auparavant, Équipe de soutien à la transformation Montréal Montérégie, MSSS



prec.   suiv.

Il peut être très difficile pour une personne obèse de se faire répéter sans cesse de perdre du poids pour améliorer sa santé. Et si l'on misait plutôt sur les facteurs de risque qui peuvent être modifiés comme l'alimentation, l'activité physique et l'arrêt tabagique? C'est connu, la modification de certaines habitudes de vie liées à l'alimentation et à l'activité physique a un impact significatif sur la progression de l'obésité et du surpoids. Lesquels s'ajoutent dans la balance des facteurs de risque associés aux maladies chroniques-1.

Dans ce contexte, l'approche interdisciplinaire permet au patient qui vit avec une maladie chronique de développer ses compétences d'autogestion avec le bon intervenant. Par exemple, lorsqu'il rencontrera sa nutritionniste, le patient tentera de trouver des solutions réalistes pour le soutenir dans ses changements d'habitudes alimentaires. Il a été démontré que pour un patient diabétique, un suivi régulier par une nutritionniste est associé à une meilleure observance du traitement nutritionnel-2. Le patient pourra également bénéficier du soutien et de l'expertise de chacun des professionnels qui compose l'équipe interdisciplinaire, au moment opportun.

Des prévisions récentes indiquent que des économies potentielles de 800 millions de dollars pourraient être réalisées annuellement en misant sur la prévention des maladies chroniques et en améliorant les habitudes de vie de la population québécoise-3.

Le suivi par une équipe interdisciplinaire des personnes vivant avec des maladies chroniques à Montréal a permis de maximiser les impacts positifs sur leur santé. On constate d'ailleurs chez la clientèle diabétique et prédiabétique une diminution de l'hémoglobine glyquée (l'A1C) et du tour de taille, une amélioration de la pression artérielle tant systolique que diastolique, une amélioration du profil lipidique (baisse du LDL-cholestérol, triglycérides et augmentation du HDL-cholestérol) et une diminution du tabagisme4.

Jusqu'à maintenant, un peu plus de 22 000 per- sonnes ayant une maladie chronique associée au risque cardiométabolique (prédiabète, diabète et hypertension) ont pu avoir accès aux programmes offerts en première ligne dans les cinq CIUSSS montréalais. Les équipes interdisciplinaires associées aux programmes de maladies chroniques sont formées d'infirmières, d'intervenants psychosociaux, de kinésiologues, de nutritionnistes et de pharmaciens. Les programmes offrent un suivi sur deux ans, ponctué de rencontres individuelles et de groupe, adapté aux réels besoins des patients.

Le tableau suivant présente l'effet du programme risque cardiométabolique (RCM) sur une des habitudes alimentaires : la proportion des patients ayant atteint la cible de cinq portions et plus de fruits et légumes par jour. La consommation minimale de cinq fruits et légumes par jour par plus de la moitié de la population constitue d'ailleurs un des objectifs du ministère de la Santé et des Services sociaux pour 2025-3.

Registre des maladies chroniques

Évolution de la cohorte5

Habitudes de vie : Hypertension et diabète Cohorte complète pour la région de Montréal Proportion d'usagers (en pourcentage) ayant atteint la CIBLE FRUITS ET LÉGUMES > = 5 PORTIONS / JOUR au Temps 0 (Tx0) et à chacun des temps d'observation subséquents

« Des prévisions récentes indiquent que des économies potentielles de 800 millions de dollars pourraient être réalisées annuellement en misant sur la prévention des maladies chroniques et en améliorant les habitudes de vie de la population québécoise. »

Ce tableau présente la cohorte de patients inscrits au programme RCM dans la région de Montréal, pour la période financière se terminant le 29 avril 2017. En moyenne 38 à 41 % des patients consomment cinq fruits et légumes par jour, à l'inscription au programme. Après trois mois de participation au programme, le pourcentage augmente de façon significative à 46,7. Après un an de suivi dans le programme, le pourcentage augmente à 50,5 %. Comme le démontrent les résultats, il est essentiel de poursuivre les efforts pour bien accompagner le changement de comportement chez les patients vivant avec des maladies chroniques. L'approche interdisciplinaire, qui place le patient partenaire au cœur de l'intervention, permet de l'accompagner dans son processus de changement d'habitudes de vie tout en améliorant sa qualité de vie et ses compétences personnelles.

1-Cadre de référence pour la prévention et la gestion des mala- dies chroniques physiques en première ligne, page 3. Disponible sur http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/document-000455/

2-Ratios d'effectifs en nutrition pour la population inscrite dans les groupes de médecine familiale (GMF). OPDQ, page 9. Disponible sur https://opdq.org/wpcontent/ uploads/2015/08/RatioGMF.pdf

3-Ministère de la Santé et des Services sociaux. Politique gouver- nementale de prévention en santé UN PROJET D'ENVERGURE POUR AMÉLIORER LA SANTÉ ET LA QUALITÉ DE VIE DE LA POPULATION. 2016. Québec, gouvernement du Québec, page 28. Disponible sur http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/ 2016/16-297-08W.pdf

4-La prévention et la gestion des maladies chroniques : un défi renouvelé pour le réseau montréalais. Modèle montréalais et plan d'action 2016-2021, page 4. Bientôt disponible sur https://www.santemontreal.qc.ca/

5-Résultats de la cohorte pour la région de Montréal disponibles sur demande auprès du pilote clinique régional du Registre des maladies chroniques: christiane.bergeron. CCSMTL@ssss.gouv.qc.ca


Logo Le Patient

Abonnements

Électronique
Téléphonez ou écrivez-nous
   (514) 331-0661
   (514) 331-8821

Publicité

Contactez notre représentant
Simon Rondeau-Lapierre
Éditions Multi-Concepts inc.
   (514) 331-0661

Nous joindre

1600 Henri-Bourassa O., bur. 405
Montréal (Québec) H3M 3E2
   (514) 331-0661
   (514) 331-8821

Les éditions Multi-Concept inc.

Nos autres publications
   Vins & Vignobles
   Maman & Moi
Gouvernement du Canada

© 2018 - Tous droits réservés - Les éditions Multi-Concepts inc.
Design graphique, programmation et hébergement: VisionW3.com